せん妄(delirium)

はじめに
高齢入院の多い、脳神経内科ではしばしば経験します。病態生理は脳の伝達物質やサイトカインなど、いくつかの仮説があるものの明確になっていません。しばしば高齢者では認知機能障害と鑑別が難しい場合もありますが、以下の様な特徴があります。
せん妄:注意力に影響を及ぼし、経過は急で多くは可逆的
認知症:記憶に影響を及ぼし、典型的には脳の器質的な変化によって、発症がより緩徐で、多くは不可逆的

診断基準 DSM-V

  • A. 注意の障害(すなわち、注意の方向付け、集中、維持、転換する能力の低下)および意識の障害(環境に対する見当識の低下)
  • B. その障害は短期間のうちに出現し(通常数時間から数日)、もととなる注意および意識水準からの変化を示し、さらに1日の経過中で重症度が変動する傾向がある
  • C. さらに認知の障害を伴う(例:記憶欠損、失見当識、言語、視空間認知、知覚)
  • D. 基準AおよびCに示す障害は、他の既存の、確定した、または進行中の神経認知障害ではうまく説明されないし、昏睡のような覚醒水準の著しい低下という状況下で起こるものではない
  • E. 病歴、身体診察、臨床検査所見から、その障害が他の医学的疾患、物質中毒または離脱(すなわち乱用薬物や医薬品によるもの)、または毒物への曝露、または複数の病因による直接的な生理学的結果により引き起こされたという証拠がある

分類
これらの亜型(variant)の定義はここには記載しません。特に低活動型は、うつ症状と区別が難しい場合もあります。うつびょうは、低活動-低覚醒型と異なり覚醒度は正常で、緩徐な発症などがポイントです。
 過活動-過覚醒型(Hyperactive-hyperalert variant)
 低活動-低覚醒型(Hypoactive-hypoalert variant)
 混合型(Mixed variant)

治療
1. 原因の除去
最も重要です

2. 薬物療法
A. 内服可能な場合

  1. リスパダール (0.5-2mg)、オランザピン(2.5-10mg)、ペロスピロン(4-8mg)、DMなければセロクエル(25-300mg)あるいは ジプレキサ(2.5-5mg) を最小量より開始
  2. 睡眠の持続が困難:睡眠導入剤
  3. 活動亢進型が持続する場合:リスパダールなどのSDA(セロトニン・ドパミン拮抗薬)からクエンチアピン、ジプレキサなどのMARTA(多受容体作用抗精神病薬)ヘ変更あるいは追加。ただし、DMある場合はstep 4へ
  4. トラゾドン(レスリン)、テトラミド (5-10mg)、バルプロ酸
  5. 低活動型や抑うつ傾向がある場合:トラゾドン(レスリン)、テトラミド (5-10mg)

B. 内服不可能な場合
ハロペリドール(セレネース)点滴
効果が不十分な場合は、ミダゾラムやサイレースを入眠するまで投与

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