急性期脳梗塞 血管内治療(脳梗塞)

頭蓋内血管ステント、血栓除去デバイス適正治療指針>日本脳卒中学会website

超急性期脳梗塞に関しては、現在の所i.v. rt-PAが最もその効果のエビデンスが強く、さらに血管内治療と比較して治療開始までの時間が短縮されますので、血管内治療がi.v. rt-PA治療より優先されるケースは少ないと考えられますが、以下のような場合は比較的血管内治療のbenefitが得られやすいのかもしれません。あるいは、i.v. rt-PA投与後すぐに血管内治療を行うことも行われるようになっています。ちなみに、血管造影での脳血管の再開通に関してはTICI scoreで評価します。

    1. 急性脳低動脈閉塞症(BAO)
    2. rt-PAの治療可能時間である発症4.5時間以上経過し、8時間以内の脳梗塞で、比較的ペナンブラ領域が広いと類推されるもの
    3. rt-PA投与しても再開通が得られず、ペナンブラ領域が広いと類推されるもの
    4. 内頸動脈閉塞:rt-PA投与後に血管内治療を行うことが多いです

方法

    1. 選択的血栓溶解療法
    UK(ウロキナーゼ)が用いられることが多いと思います。i.a. rt-PAは比較的出血の合併症が多いようで殆ど行うことはありません。本治療法は、rt-PAの静注後にcombinationで行うのは出血の副作用を鑑みてあまり推奨されないと思います
    2. 血栓吸引やマイクロカテーテルによる血栓破砕
    3. 機械的血栓除去(mechanical thrombectomy)
    これらの機械的血栓除去のtherapeutic time windowは脳梗塞発症8時間以内です
     Merci:no RCT
     Penumbra System:no RCT
     Solitaire [ref]:Merciよりも治療効果が高いことが報告されています
     TREVO2 [ref]:Merciよりも治療効果が高いことが報告されています

rt-PAとのbridging therapy
meta analysisでは、内頚動脈の急性閉塞に対してi.v. rt-PA治療後に血管内治療を加えることが予後の改善が期待できる可能性があるようです。ただし、最も予後の悪いT occlusion (Terminus occlusion)に関してはbridgingによる改善効果は期待できないようです

血管内治療後に認められる、脳CTでのHCA

左:血管内治療直後の単純脳CT、右:血管内治療16時間後の単純脳CT

神経内科ではあまり見ることは少ない画像上の変化として、血管内治療後に認められる単純脳CTでのHyperdense lesionがあります。出血なのか造影剤の漏出なのか区別が難しいため、hemorrhage/contrast staining areas (HCA)などと呼ばれています。この画像変化は、予後不良や梗塞の拡大との関連はあまりないとする報告が多く認められます。造影剤の漏出の場合は1日以内に速やかに高信号が消失、出血の場合はもう少し持続することが多いのですが、厳密にはT2*画像などで鑑別しましょう。

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