脳膿瘍 (brain abscess) 診断

はじめに
脳膿瘍は、脳組織内の炎症と細菌などの病原体によって脳が圧迫、占拠された状態です。脳への感染経路は以下が主要なものです。10万人に一人程度の発生率で稀な疾患です。
 血行性に伝播(感染性心内膜炎、肺、腎などから)
 近傍の感染から伝播(副鼻腔、耳、歯科領域、側頭骨や硬膜など)
 外傷や手術に続発

起炎菌として、連鎖球菌が最多、ブドウ球菌、嫌気性菌も多く検出されます。単一菌による感染が多いですが、混合感染にも注意が必要です。
また、免疫不全症例は特殊な起炎菌に注意が必要です。
 HIV:トキソプラズマ
 ステロイド:リステリア
 海外渡航歴:寄生虫
 肺病変の存在:ノカルジア(抗酸菌培養)、アスペルギルス

症状
病変部位により多彩な症状を来すのは、脳梗塞や脳腫瘍と同様です。
頭痛、発熱、神経脱落症状など

検査
最大の目標は診断の精度を上げることと、原因菌を同定することです。確定診断は、原因菌が検出されない場合でも、膿汁を確認することになります。

    • 培養検査:血液培養、髄液培養、尿培養、膿瘍自体の培養など
      髄液検査:
      感染症検査:QFT、細菌、ウィルス、真菌、抗酸菌のPCRや抗原検査
      造影脳CT:膿瘍以外に、副鼻腔や内耳の状態も確認
      造影全身CT:肺AVMの検索などなど
      心エコー:感染性心内膜炎の有無を
      血液検査
      造影脳MRI:脳膿瘍を脳腫瘍や脳梗塞と鑑別するのに有用な検査です(下記)

脳膿瘍のMRI
脳膿瘍に比較的特徴的な所見として、拡散低下(DWI高信号、ADC低信号)、リング状造影増強、T2 hypointense rimの3つがあります。基本的には動脈支配領域に一致しない拡散低下病変を認め、ring-enhancemnetされるときには悪性リンパ腫やグリオーマ、脳膿瘍などが鑑別となりますが、T2 hypointense rimは比較的脳膿瘍を疑う根拠になると思われます。
特にT2画像は進展ステージとともにMRI所見も変化します

  1. Early cerebritis:辺縁不明瞭なT2WI高信号
  2. Late cerebritis:中心はT2WI高信号で、辺縁T2WI低信号(T2 hypointense rim)、さらに浮腫を伴う
  3. Early capsule:T2 hypointense rim
  4. Late capsule:浮腫やmass effectの減少
NEJM 2014より抜粋
NEJM 2014より抜粋。A. 単純CTでは、isodense ringに囲まれたhypodense center、および周辺に浮腫を反映すると考えられるhypodense zoneが見られます。B. 造影T1画像では、ring enhancementが明瞭で、中心部の病変はDWI高信号(C)、ADC値の低下(D)が明瞭に見られます。

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