脳膿瘍 (brain abscess) 診断

はじめに
脳膿瘍は、脳組織内の炎症と細菌などの病原体によって脳が圧迫、占拠された状態です。脳への感染経路は以下が主要なものです。10万人に一人程度の発生率で稀な疾患です。
　血行性に伝播（感染性心内膜炎、肺、腎などから）
　近傍の感染から伝播（副鼻腔、耳、歯科領域、側頭骨や硬膜など）
　外傷や手術に続発

起炎菌として、連鎖球菌が最多、ブドウ球菌、嫌気性菌も多く検出されます。単一菌による感染が多いですが、混合感染にも注意が必要です。
また、免疫不全症例は特殊な起炎菌に注意が必要です。
　HIV：トキソプラズマ
　ステロイド：リステリア
　海外渡航歴：寄生虫
　肺病変の存在：ノカルジア（抗酸菌培養）、アスペルギルス

症状
病変部位により多彩な症状を来すのは、脳梗塞や脳腫瘍と同様です。
頭痛、発熱、神経脱落症状など

検査
最大の目標は診断の精度を上げることと、原因菌を同定することです。確定診断は、原因菌が検出されない場合でも、膿汁を確認することになります。

• 培養検査：血液培養、髄液培養、尿培養、膿瘍自体の培養など
  髄液検査：
  感染症検査：QFT、細菌、ウィルス、真菌、抗酸菌のPCRや抗原検査
  造影脳CT：膿瘍以外に、副鼻腔や内耳の状態も確認
  造影全身CT：肺AVMの検索などなど
  心エコー：感染性心内膜炎の有無を
  血液検査
  造影脳MRI：脳膿瘍を脳腫瘍や脳梗塞と鑑別するのに有用な検査です（下記）

脳膿瘍のMRI
脳膿瘍に比較的特徴的な所見として、拡散低下（DWI高信号、ADC低信号）、リング状造影増強、T2 hypointense rimの3つがあります。基本的には動脈支配領域に一致しない拡散低下病変を認め、ring-enhancemnetされるときには悪性リンパ腫やグリオーマ、脳膿瘍などが鑑別となりますが、T2 hypointense rimは比較的脳膿瘍を疑う根拠になると思われます。
特にT2画像は進展ステージとともにMRI所見も変化します

1. Early cerebritis：辺縁不明瞭なT2WI高信号
2. Late cerebritis：中心はT2WI高信号で、辺縁T2WI低信号(T2 hypointense rim)、さらに浮腫を伴う
3. Early capsule：T2 hypointense rim
4. Late capsule：浮腫やmass effectの減少