運動ニューロン疾患に対する進行予防治療は、SBMAに対するリュープリンに引き続き２つ目になります。
主にSMN1遺伝子変異による脊髄性筋萎縮症と確定診断された場合には、核酸医薬の一種であるスピンラザ髄注12mgによって、疾患修飾治療が可能となります。
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Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med. 2017 Sep 14;377(11):1033-1042.
中等度以上のシャントを有するPFOを有する潜因性脳梗塞では抗血小板薬単独よりもPFO閉鎖術を加えたほうが脳卒中再発率が低かったが、心房細動の発症は多かった
はじめに
脳の灌流状態の評価は、脳血管障害（CAS, CEA, バイパスなど）だけでなく代謝性疾患、変性疾患など様々な病態で重要と考えられますが、「脳血流が、、、」という曖昧なセリフを吐く神経内科医が多くいますし、そもそもCBFとCBVの日本語が同一であることも問題かも知れません。
まず、脳灌流関連パラメーターは代表的なものでは以下のものが知られています。
- Cerebral perfusion pressure （CPP：脳灌流圧）：脳は自動調節能があるため、ある程度のCPPの低下があってもCBFは保たれます
Cerebral Blood Flow (CBF：脳血流量): 脳組織の毛細血管の血流で、脳組織単位重量(100g)あたりの毎分流量としてmL/100g/分という単位を使うことが多いと思います
Cerebral Blood Volume (CBV：脳血流量): 脳組織の毛細血管、細小静脈の体積で、脳組織単位重量(100g)あたりの血管容積として、mL/100gという単位を使うことが多いと思います
Mean Transit Time (MTT): 脳毛細血管に血液が留まる時間で、単位は秒、CBV/CBFで求められます。この値の上昇は脳循環予備能の低下時にみられます。
Oxygen extraction fraction（OEF：酸素摂取率）
Cerebral metabolic rate for oxygen（CMRO2：脳酸素消費量）：脳血流 x 脳酸素摂取率 x 動脈血酸素含量 で求められます
これらのパラメーターは脳虚血では、虚血の軽い状態（右）から脳梗塞（左）の状態に向けて、以下のように変化します。
検査
- 脳CT：Perfusion CT、Xenon CTは比較的定量性に優れています
脳MRI：ASL（造影剤不要）はCBFしかわかりませんが、perfusion-weighted MRI（PWI：造影剤が必要）であればCBF, CBV, MTTが測定可能です。MRIは利便性は高いのですが定量性は優れません
脳SPECT：CBFの測定と、SPECT特有の検査としてダイアモックスSPECTによる脳血流予備能の評価が可能です。動脈採血も加えると、comparableな値を得ることが出来ます
脳PET：最も定量性に優れます。CBFに加えて、OEF, CMRO2の測定が可能ですが、測定可能施設が限られています
血管造影検査：CBF（に近似した）が測定できます
概要
テクフィデラ（フマル酸ジメチル）は、多発性硬化症の再発予防薬です。
主に細胞保護機構であるNrf2経路の活性化を介して、抗炎症作用と神経保護作用を発揮すると考えられています。抗炎症作用としては、Nrf2がIL-6やIL-1β遺伝子の発現を阻害することで炎症を抑制するなどの知見が知られています。
用法
1回120mg 1日2回から投与を開始し、1 週間後に1回240mg 1日2回に増量。朝・夕食後に経口投与
注意：主な副作用である潮紅、消化器系副作用等が認められた場合には、状態を慎重に観察しながら1ヵ月程度の期間 1回120mg 1日2回投与に減量することができる。
はじめに
Overshunting associated myelopathy（OSAM）とは、VPシャント挿入に伴って低髄圧になった場合に、Craniocervical junction(CCJ)を中心に脊髄硬膜外静脈が拡張して、圧排性にmyelopathy（頸髄症）を起こす疾患です。低髄圧であることと、シャント抜去によって神経症状の改善がみられることが多いことから、シャントによるoverdrainageが原因と推察されています。
Anterior epidural venous plexus、posterior epidural venous plexusが、本疾患で拡張する静脈です。
症状
- 四肢麻痺、錐体路症状
感覚障害、感覚性失調
低髄圧であるにも関わらず、頭痛が出現しないという特徴があるようです
検査
- 髄液：圧の低下
頸髄MRI：両側前方、及び後方から圧迫されるため特徴的な画像を呈します（下図）
脳MRI：髄液圧低下を反映した、硬膜の肥厚、下垂体の腫大、小脳扁桃の下垂。overdrainageによる側脳室の狭小化を見ることもありますが、その所見がないこともあります。
造影CT/造影MRI：脊髄硬膜外静脈怒張がCCJ-C3付近にみられます
頸髄造影MRI：本例では上位頸髄前方に造影される構造物を認め、これにより頸髄が圧迫されています。この造影されている構造物が、脊髄硬膜外静脈です。refより抜粋
病態
Monoro Kellie doctorine（頭蓋内の容積は一定であり、脳そのものと髄液、血液の和は一定に保たれる）の法則を持ち出すことによって、以下のような仮説が考えられています。しかし、VPシャントの場合は、なぜ頸髄硬膜外静脈が拡張するのかはっきりとはわかっていません。
1. VPシャントにより側脳室から直接髄液が喪失
2. Monoro Kellie doctorineにより静脈還流量を増やして代償機構が働く
3. 脊髄硬膜外静脈の拡張
また、増加した静脈血は内頸静脈、椎骨静脈、硬膜外静脈を介して頭蓋外に流出します。OSAMにおいて、内頸静脈のflowが悪い症例がありステントを留置した症例報告もありますが、効果が乏しかったことから内頸静脈のflowの障害は本疾患の病態に強くは関与していないと考えます。
Emerging Therapeutic Options for Lowering of Lipoprotein(a): Implications for Prevention of Cardiovascular Disease. Curr Atheroscler Rep. 2016;18:69.
高Lp(a)血症に対する治療戦略[総説]
はじめに
強力なLDL低下作用を有するスタチン系薬剤やフィブラート系薬剤では、Lp(a)の低下はほとんど期待できず、上昇してしまうこともあるようです。現在は、ニコチン酸摂取でLp(a)を低下させたとの報告があることから第一選択薬とされています。しかしながら、有効性の証明はしっかりとされていません。
近年使用可能となったPCSK9阻害薬は、Lp(a)の低下が見られたとの報告があります[ref]
ニコチン酸系薬（beyond plasma lipid modification）が基本
- ユベラN／ユベラニコチネート（ニコチン酸トコフェロール） 100-200mg×３、1日3回
ペリシット（ニセリトロール） 250mg×３、 1日3回食直後
コレキサミン（ニコモール） 200-400mg×３、1日3回食後
抗血栓療法
脳梗塞発症後は、やはり抗血小板薬の処方が望まれます
食餌療法
パーム油などの摂取がLp(a)を軽度ながら低下させることが知られています
構造と動態
リポ蛋白（a）[Lp(a)]は、動脈硬化の独立した危険因子であることから神経内科領域では脳梗塞の原因がはっきりしない場合に測定することがあります。
リポ蛋白（a）の構造は、LDLを中心としてその周辺のApo B100にApo(a)と呼ばれる糖蛋白がSS結合してできた脂質高分子複合体です。
分子の大きさはLDLとVLDLの中間で、半減期は約3.3日のようです。リポ蛋白（a）は、LDLと同様にコレステロールを多く含むリポ蛋白ですので、動脈壁へのコレステロールの沈着に直接関与しています。しかしながら、妊娠、閉経、手術、外傷などにより増加するものの、運動や食事の影響は受けないという特徴があります（血中濃度は遺伝的に決定され、環境因子による影響は少ない）。つまり、家族歴の聴取も重要です。
LDL値との相関はないことが多く、LDL値正常であってもLp(a)が高値であることもありますので個別の測定が必要です。
作用機序
- 抗線溶作用：Lp(a)のplasminogen受容体拮抗作用によって線溶抑制状態となります
動脈硬化促進作用：TGF-βの活性抑制による中膜平滑筋細胞の増殖促進作用や、酸化リン脂質に対するスカベンジャー作用がストレス増大時に過負荷状態となり、血管壁マトリックスに蓄積する
血中Lp(a)濃度が25-40 mg/dlを超えると動脈硬化、血栓症、虚血性心疾患、虚血性脳血管障害の合併が増加します。また、抗線溶作用もあることから、肺塞栓（PE）、深部静脈血栓症（DVT）の危険因子としても知られています。
脳梗塞との関連
Lp(a) >30mg/dlで脳梗塞が2.23倍となる報告があります。主にはアテローム血栓性脳梗塞や若年性脳梗塞と関連して報告されていますが、脳小血管の虚血病巣を見ることもあります（その場合も微小脳出血は少ない印象があります）。
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