その他

エンドキサン(シクロフォスファミド) 治療

はじめに
アルキル化剤でDNA複製を抑制することで細胞増殖抑制と免疫抑制効果を発揮します

エンドキサンパルス療法
注射用エンドキサン(シクロホスファミド):500-1000mg/m2を1?3カ月ごとに点滴静注
+
ウロミテキサン(メスナ):エンドキサン一日量の40%相当を1回量とし、エンドキサン投与時、4時間後、8時間後(1日3回)にそれぞれ30分かけて静注
+
十分や補液や水分補給

副作用

    出血性膀胱炎:エンドキサンが体内でアクロレインという膀胱を刺激する物質に変わるために起こります。エンドキサン投与前後は十分な補液、こまめな水分摂取を行い、出血性膀胱炎の予防を行ってください。ほぼルーチンで、ウロミテキサン(メスナ)投与を行ってもよいかと思います
    二次性癌:定期的に悪性腫瘍の検索を
    骨髄抑制
    吐き気・嘔吐、発熱、脱毛

エンドキサン経口投与
1-2mg/kgの連日あるいは隔日投与
従来良く行われていましたが、エンドキサンパルス療法の方が、副作用・治療効果の点でメリットが大きく、SLEなどの膠原病に対してもパルスが中心になっています

神経疾患診断、治療ガイドライン

各種メジャー疾患に関しては、殆どのものはガイドラインが作成されています。ガイドラインのみに頼るのも問題ですが、最低限ガイドラインぐらいのことは知っておいた方がよいでしょう。各種ガイドラインは時々改訂されるので、なるべく最新版を購入してください。

神経系関連疾患
1. 炎症性、自己免疫性疾患

2. 神経変性疾患

3. 急性期疾患

4. その他の疾患

脳表ヘモジデリン沈着症 update

Superficial Siderosis of the Central Nervous System Due to Bilateral Jugular Vein Thrombosis. Arch Neurol. 2010;67(10):1269-1271.
両側頚静脈血栓を認め静脈の側副血行からの間欠的な出血が疑われた表層シデローシスの51歳男性例

Intraventricular Cavernous Malformation With Superficial Siderosis. Arch Neurol. 2010;67(5):638-639.
側脳室内海綿状血管腫に表層シデローシスを合併した60歳女性例

Superficial siderosis in the general population. Neurology 2009 73: 202-205.
表層シデローシスでは実質内に微小出血が見られることが多く、アミロイドアンギオパチーとの関連があるのかもしれない

Superficial siderosis of the CNS associated with multiple cerebral cavernous malformation. Neurology 2009 72: 1187.
海綿状血管腫に伴う脳表ヘモジデリン沈着症の19歳男性例

Teaching NeuroImages: Superficial siderosis. Neurology 2009 72: e39.
小脳失調、聴力障害などを来たした脳表ヘモジデリン沈着症の典型的な1例のMRI画像

Superficial siderosis: sealing the defect. Neurology 2009 72: 671-673.
髄液漏の治療により治療効果を認めた脳表ヘモジデリン沈着症の64歳男性例

免疫グロブリン大量静注療法

商品名:グロベニン-I(CIDP, MMN)、ベニロン-I(GBS、CIDP、EGPA、ステロイド抵抗性の視神経炎、ITP)、ピリヴィジェン(CIDP)
免疫グロブリン 0.4kg/kgを添付の注射溶液に溶解し、5%濃度として点滴静注 5日間
投与開始から1時間は0.01ml/kg/分、副作用がなければ0.03-0.06ml/kg/分に速度を上げる

注意
急速な投与は血圧降火を起こす可能性があり、ショックなどの副作用は初日の投与開始後1時間以内に起こることが多いので注意する
二日目以降は初回の最高投与速度での投与開始が可能です

副作用
5%の症例で何らかの副作用が見られます。頭痛などの軽度の副作用は投与開始後1時間以内に起こることが多く、投与速度を下げることにより改善することもあります。
無菌性髄膜炎は投与開始48-72時間に見られますが自然寛解することが多いようです。
特に先天性IgA欠損症患者は、アナフィラキシー反応を起こすことがありますので、投与前に免疫グロブリンの測定は必要だと考えられます。
高齢者、DM、腎機能障害患者では急性腎不全を来たす可能性があり、脱水の補精と厳格な腎機能の経過観察が必要です。
血栓症の既往のある患者では血液粘稠度の上昇に伴う血栓塞栓症のリスクがあり適切な投与量や投与速度の調節が必要です。場合によっては、ヘパリンの併用も考慮します。
IVIgの原材料となる血液は、B型、C型肝縁、HIV-1/2、HTLV-I、梅毒のスクリーニング検査が行われており、製造過程においては核酸増幅検査、エタノール処理、ウィルス除去膜処理などが行われていますが、未知のウィルスの完全な不活化や除去は保障されていませんので、患者への説明が必要です。

IVIgの副作用
軽度の全身症状

頭痛、悪寒、嘔気、発熱、疲労感、筋痛、関節痛、血圧上昇、軽度の血圧低下、発疹、汗疱
重度の副作用
ショック、アナフィラキシー、脳梗塞、心筋梗塞、深部静脈血栓症、急性腎不全、心不全、無菌性髄膜炎、肺水腫、肝機能障害、溶血性貧血、白血球減少、血小板減少

作用機序
抗イディオタイプ抗体による抗体活性の中和
IgGの異化亢進
サイトカインの産生・放出の調節
活性化補体の沈着抑制
Fc受容体を介した貪食細胞機能の抑制
T細胞機能の抑制

など

水頭症 update

Obstructive hydrocephalus due to cavernous dilation of Virchow-Robin spaces. Neurology 2010 74: 1746.
中脳での血管周囲腔の拡大により閉塞性水頭症を来たした10歳女性例

Single versus bilateral external ventricular drainage for intraventricular fibrinolysis in severe ventricular haemorrhage
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:105-108

出血に伴う急性水頭症で、脳室ドレナージを一側で行うか両側で行うか。効果はほとんど同じで両側で行ったほうが感染のリスクが高い

Peri-operative risk factors for short-term revision in adult hydrocephalus patients.JNNP. 2009 Mar 16. [Epub ahead of print]
10年にわたる水頭症シャント術で6ヶ月以内に再手術が必要となった症例は減っているが,右前頭葉に脳室カテーテルを置くと率が低い.

Ventricular Wall Granulations and Draining of Cerebrospinal Fluid in Chronic Giant Hydrocephalus. Arch Neurol. 2009;66:262-267.
脳室壁のくも膜顆粒の変化が髄液の排出を代償したと考えられる巨大な水頭症を伴ったダンディー・ウォーカー症候群の48歳男性例

経頭蓋磁気刺激 update

Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: a randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial. Lancet Neurol. 2010 Apr;9(4):373-80.
前兆のある片頭痛に対して、経頭蓋磁気刺激は治療効果があることが二重盲検試験で証明された

Cerebellar magnetic stimulation decreases levodopa-induced dyskinesias in Parkinson disease. Neurology 2009 73: 113-119.
レボドパによるジスキネジアは小脳への経頭蓋磁気刺激で改善する

Clinical applications of transcranial magnetic stimulation in patients with movement disorders. Lancet Neurol. 2008;7:827-40.
運動性疾患に対する経頭蓋磁気刺激の臨床適用についてのreview.

レッシュ・ナイハン(Lesch-Nyhan)症候群 update

Lesch-Nyhan Variant Syndrome: Variable Presentation in 3 Affected Family Members. Arch Neurol. 2010;67(6):761-764.
HPRT遺伝子のexon7に新規遺伝子変異を認め、その酵素活性の差に相関して家系内に異なる程度の症状を示したLesch-Nyhan症候群 variantの家系

Attenuated variants of Lesch-Nyhan disease. Brain 2010 133: 671-689
HPRT遺伝子異常ではいわゆる古典的Lesch-Nyhan病の病型以外にも不全型を含めた様々な病型を取りうる

Variable Expression of HPRT Deficiency in 5 Members of a Family With the Same Mutation. Arch Neurol. 2008;65:1240-1243.
ヒポキサンチン-グアニンホスホリボシルトランスフェラーゼ(HRRT)遺伝子変異では、必ずしも典型的なLesch-Nyhan症候群の症状を来たすわけでなく、さまざまな臨床形がある

眼球運動障害 update

Crossover trial of gabapentin and memantine as treatment for acquired nystagmus.Ann Neurol. 2010;67:676.
後天性の眼振に対して,ガバペンチンとメマンチンによる治療を行い,どちらもそれぞれ有効であった.

Isolated Trochlear Infarction: An Uncommon Cause of Acquired Diplopia. Arch Neurol. 2010;67(7):892-893.
複視で発症し滑車神経核線維に限局した脳梗塞が検出された45歳女性例

Wall-Eyed Bilateral Internuclear Ophthalmoplegia After Ruptured Aneurysm. Arch Neurol. 2010;67(5):636-637.
動脈瘤再破裂後に外斜視両側内側縦束症候群を来した67歳男性例

Teaching Video NeuroImages: Unilateral RIMLF lesion: Pathologic eye movement torsion indicates lesion side and site. Neurology 2009 73: e92-e93.
内側縦束の梗塞では、垂直性眼球運動麻痺と眼球の対側への回旋性偏位が見られる

Paroxysmal ocular tilt reaction. Neurology 2009 72: e67-e68.
脳血管奇形による眼傾斜反応

Vergence deficits in patients with cerebellar lesions. Brain 2009 132: 103-115
特に小脳虫部の障害で緩徐性の輻輳眼球運動が障害される

OCULAR TILT REACTION: A CLINICAL SIGN OF CEREBELLAR INFARCTIONS? Neurology 2009 72: 572-573.
眼傾斜反応(Ocular tilt reaction)は片側小脳障害でよく出現する

Unilateral INO is associated with ocular tilt reaction in pontomesencephalic lesions: INO plus. Neurology 2008 71: 590-593.
片側の核間性眼筋麻痺は対側ocular tilt reaction (眼傾斜反応)の少なくとも1つの要素を合併しているが、両側の核間性眼筋麻痺は眼傾斜反応の合併は少ない