その他

感覚障害、知覚脱失 update

Pure sensory infarct in the territories of anterior cerebral artery. Neurology 2010 75: 287.
前大脳動脈領域梗塞が感覚野に生じ右下腿の感覚障害を生じた78歳男性例

Pregabalin for painful HIV neuropathy: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 2010 74: 413-420.
HIV関連有痛性末梢神経障害に対するプレガバリンの投与は忍容性は高いが、対象群と比較して有意な痛みの改善効果が得られなかった

A test of the mechanisms of sensory extinction to simultaneous stimulation. Neurology 2008 70: 1644-1645.
脳梗塞患者において左右同時感覚刺激時の麻痺側感覚脱失 (sensory extinction) を評価する方法

脳の鉄沈着を伴う神経変性疾患 update

Clinical Reasoning: A 16-year-old boy with freezing of gait. Neurology 2010 75:e23-e27
すくみ足が目立ったパントテン酸キナーゼ関連神経変性症の16歳男性例(症例検討)

Brain iron homeostasis and neurodegenerative disease. Neurology 2009 72: 1436-1440.
中枢神経の鉄代謝と神経変性に関する総説

Iron Accumulation in Syndromes of Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation 1 and 2 – causative or consequential?JNNP 2009 Jan 15. [Epub ahead of print]
鉄沈着性脳神経変性症についてのレビュー

T2* and FSE MRI distinguishes four subtypes of neurodegeneration with brain iron accumulation. Neurology 2008 70: 1614-1619.
T2*とT2 fast spin echo法は、脳の鉄沈着を伴う神経変性疾患(Hallervorden-Spatz syndrome(パントテン酸キナーゼ関連神経変性)、Neuroferritinopathy、乳児型神経軸索ジストロフィー、無セルロプラスミン血症)の4型を画像的に鑑別できる

Phenotypic spectrum of neurodegeneration associated with mutations in the PLA2G6 gene (PLAN). Neurology 2008 70: 1623-1629.
PLA2G6遺伝子(PLAN)変異に関連した神経変性疾患は以前は乳児型神経軸索ジストロフィー、脳の鉄沈着を伴う神経変性症、カラク症候群と診断されていた疾患群である

CRPS 治療

軽症例であれば,抗うつ薬やNSAIDsを使用し,無効例やより重症例では,圧痛点ブロックや交感神経ブロックなどのより侵襲的な治療を,抗てんかん薬やステロイド,ビスホスホネート内服と合わせて行っていきます.疼痛をコントロールし,四肢のリハビリを行って四肢の運動機能を回復させることを目的とします.予後はそれほど悪くなく,多くの例で症状の改善が見られます.

内服薬
 抗うつ薬:amitriptiyline(トリプタノール)、SNRIなど
 NSAIDs
 抗てんかん薬:gabapentin(ガバペン)、carbamazepine
 ステロイド:PSL (1mg/体重kg ×数日,その後漸減)
 ビスホスホネート

圧痛点ブロック:ステロイド,局所麻酔薬

交感神経ブロック

その他

禁煙:喫煙者の方がCRPSになることが多いようです(禁煙が治療効果があるかは不明)
局所のカプサイシンクリーム塗布:軽症例で使用しますが,かえって痛みが出ることも多いそうです.日本では市販されていませんが,唐辛子エキスの入った温湿布でも代用できるのでしょうか?

予防

心筋梗塞,片麻痺,外傷などが契機となる場合は,早期からの四肢の運動が予防になると言われています.
また,骨折後に毎日ビタミンC500mgを50日間摂ることが勧められています.

CRPS 診断

症状よりCRPSを疑い,骨病変が明らかであれば確信が持てます.頸椎症,血管炎,関節炎,末梢神経障害,静脈血栓症,動静脈瘻などとの鑑別が困難なこともあり,線維筋痛症との合併もみられます.

症状

脊髄髄節や末梢神経支配に一致しない疼痛が上肢や下肢に出現し,皮膚の色調変化や皮膚温変化,発汗障害,浮腫などを伴うこともあります.明らかな神経障害に伴うもの(以前のcausalgia)よりも,神経障害が不明のもの(RSD: reflex sympathetic dystrophy)がほとんどです.心筋梗塞や脳卒中などによる片麻痺,外傷が契機となり発症することが多いですが,誘因が明らかでない場合もあります.

骨病変
進行した病期ではレントゲンでまだらな骨減少が見られることがあり,病初期でも骨シンチ(Tc-99m)にて集積像が見られることが多いです.

自律神経検査
サーモグラフィ,定量的軸索反射性発汗試験などにより自律神経機能の異常をとらえられることがあります.

交感神経ブロック
治療的診断としても使われます.

ホルネル症候群

症状

    縮瞳:瞳孔散大筋への交感神経刺激の消失
    瞳孔不同:暗所では健眼が散瞳するため顕著化
    眼瞼狭小:上眼瞼のミュラー筋麻痺による眼瞼下垂と下眼瞼のミュラー筋麻痺による下眼瞼挙上による
    眼球陥凹:眼瞼狭小のためのみかけの現象
    同側顔面発汗低下

原因
第1ニューロンはまず視床下部から脳幹を経由して脊髄(第8頸髄-第2胸髄)まで下降
第2ニューロンは肺尖部を通り頸動脈の近傍に至り(脊髄の中枢から頸部交感神経節まで)
第3ニューロンは上行しつつ頭蓋の海面静脈同を経由して眼瞼に到達する(頸部交感神経節から末梢のMueller筋と瞳孔散大筋と顔面の汗腺まで)。
この経路の神経線維が障害を受けると、ホルネル症候群が生じる。
第1ニューロンの障害:脳幹・頚髄腫瘍や外傷、脱髄疾患、視床出血、ワレンベルク症候群
第2ニューロンの障害:甲状腺腫瘍、縦隔腫瘍、肺尖部肺癌、パンコースト腫瘍、胸部大動脈瘤、頚部動脈瘤、頸部リンパ節腫脹、サルコイドーシス、肺尖部結核、転移癌
第3ニューロンの障害:内頚動脈系の動脈瘤・閉塞・解離、海綿静脈洞病変、上眼窩裂症候群など

原因疾患の詳細は以下の通りです。

Central
Hypothalamus/thalamus/brainstem

    Ischemia (infarction)
    Wallenberg syndrome
    Tumor
    Hemorrhage
    Demyelination

Cervical spinal cord

    Tumor
    Trauma
    Syrinx
    AVM

Preganglionic

Cervicothoracic spinal cord

    Trauma
    Tumor
    Syrinx
    AVM
    Cervical disc herniation
    Epidural spinal anesthesia

Brachial plexus

    Forceps trauma

Pleural apex

    Apical lung tumor (Pancoast)
    Surgical trauma (chest tube placement, cardiothoracic surgery)

Anterior neck

    Trauma
    Surgical trauma (radical neck dissection, internal jugular catheterization)
    Tumor (thyroid)

Postganglionic
Superior cervical ganglion

    Forceps trauma
    Ganglionectomy
    Cervical adenopathy
    Jugular venous ectasia

Internal carotid artery

    Dissection
    Direct trauma
    Surgical trauma (carotid endartectomy)
    Thrombosis
    Tumor (nasopharyngeal carcinoma at skull base)

Cavernous sinus

    Tumor (pituitary lesion, meningioma)
    Carotid cavernous fistula
    Carotid aneurysm
    Inflammation
    Infection
    Thrombosis

Vascular headaches

    Migraine headache
    Cluster headache

点眼試験による部位診断
ホルネル症候群の診断には、2%コカイン点眼で瞳孔が散大しない(正常では散大)ことから確診できる。また、1%ハイドロキシアンフェタミン点眼で第1・2ニューロンと第3ニューロン障害の鑑別が可能である(散大すれば第1・2ニューロン障害が疑われ、散大しなければ第3ニューロン障害を疑う)。

両側ホルネル
全身性の自律神経障害をきたす疾患では、両側ホルネルを来たすこともあります。しかし、両側の縮瞳を見たら、まずはこれらの疾患を除外してからにしてください。
有機リン中毒、モルヒネ中毒、麻薬、サリン、橋出血など

薬剤性パーキンソニズム update

Parkinsonism in hiv-infected patients on highly active antiretroviral therapy. Neurology 2009 73: 401-403.
HARRTによる治療中にパーキンソニズムが出現したHIV陽性の3症例

Reversible parkinsonism and ataxia associated with high-dose octreotide. Neurology. 2008;70:2345-6.
サンドスタチン(octreotide)によりパーキンソニズムと失調を来たしたカルチノイド症候群の36歳女性例

A Parkinsonian syndrome in methcathinone users and the role of manganese. NEJM. 2008;358:1009-17.
メタカチノン(エフェドリン)静注常用者では,血清Mnが上昇し,MRIで基底核に異常信号が見られ,特徴的な錐体外路徴候が認められる

嗅覚障害 update

Association of olfactory dysfunction with risk for future Parkinson's disease. Ann Neurol. 2008;63:167-73.
高齢男性では,嗅覚障害が強い集団は障害が軽度の集団に比べて4年後のパーキンソン病発症率が5倍以上であった

Predictors of prognosis in patients with olfactory disturbance. Ann Neurol. 2008;63:159-66.
原因は何であれ嗅覚障害は自然にある程度改善するが,回復の程度は,年齢や障害の重症度,障害の持続期間に関係し,原因には関係しない

セロトニン症候群 診断



NEJM review 2005:セロトニン症候群の総説です

病態
セロトニン症候群(serotonin syndrome)は脳内のセロトニン機能の異常亢進によって中枢神経系、自律神経系などの症状を呈する症候群で、MAOI、三環系抗うつ薬、SSRI、SNRIなどの薬物が原因となります。5-HT1A、5-HT2Aなどのセロトニン受容体の関与が示唆されています

主な症状
多くは薬剤投与開始から24時間以内に急速に発症するといわれています。発熱、筋緊張亢進、クローヌスなどのある程度重症化したときの症状は判断しやすいけれども、落ち着きのなさ、振戦などではじめる初期症状ではよく見逃されます。

    精神症状:静座不能、興奮、意識障害、せん妄、痙攣
    自律神経症状:散瞳、下痢、頻脈、高血圧、発汗、発熱(稀)
    神経・筋症状:振戦、クローヌス、腱反射亢進

診断基準

1. セロトニン系薬剤を過去5週間以内に内服している
2. 以下の5つの症状のどれかが当てはまる
 振戦と腱反射亢進
 自発的なクローヌス
 筋固縮と38℃以上の発熱及び眼球クローヌスか誘発性クローヌスのどちらか
 眼球クローヌスと興奮か発汗のどちらか
 誘発性クローヌスと興奮か発汗のどちらか

検査
セロトニン症候群を診断できる検査はありません。重要なのは病歴と症状です。
軽症例ではあまり検査異常は見られませんが、重症例は以下の検査異常が見られることがあります。
代謝性アシドーシス、腎不全、CK上昇、GOT/GPT上昇、DIC

セロトニン症候群に関連する薬剤

1.選択的セロトニン再取り込み阻害薬(selective serotonin reuptake inhibitor; SSRI)
2.抗うつ薬
3.モノアミン酸化酵素阻害薬(選択的MAO-B阻害薬(エフピー)など)
4.抗痙攣薬:デパケン(バルプロ酸)
5.鎮痛薬:フェンタニール、ペンタゾシンなど
6.制吐薬:オンダンセトロン(ゾフランなど)、グラニセトロン、メトクロプラミド(プリンペランなど)
7.片頭痛治療薬:スマトリプタン(イミグランなど)
8.食欲抑制薬:シブトラミン
など
神経内科医はエフピーを処方するときに気をつけてください。

神経セロイドリポフスチノーシス update

CLN5 mutations are frequent in juvenile and late-onset non-Finnish patients with NCL. Neurology 2010 74: 565-571.
晩発性神経セロイドリポフスチン症ではフィンランド及びその他の地域であっても、あるいは若年発症であってもCLN5遺伝子の病的変異がしばしば見られ、初発症状は多くの場合、運動、視覚障害でありてんかんでの発症は希である

Subdural Fluid Collections in Patients With Infantile Neuronal Ceroid Lipofuscinosis. Arch Neurol. 2009;66(12):1567-1571.
硬膜下液貯留が長期間観察された小児神経性セロイドリポフスチン沈着症の4例

Early-onset dementia with prolonged occipital seizures: An atypical case of Kufs disease. Neurology 2008 71: 1709-1712.
前頭側頭型認知機能障害とてんかん症状を示した成人型神経セロイドリポフスチン症

Intermittent prednisolone and autoantibodies to GAD65 in juvenile neuronal ceroid lipofuscinosis. Neurology 2008 70: 1218-1220.
プレドニゾロンの投与で、若年性セロイドリポフスチノーシス症例のGAD抗体の低下と運動機能の改善を得られることがある

めまい、眼振 update

Risk of stroke in patients hospitalized for isolated vertigo: a four-year follow-up study. Stroke. 2011;42:48-52.
中枢性めまいを除く回転性めまいを訴えた集団は、一般人口と比較して脳卒中発症率が3倍高く血管障害のリスク評価とフォローが必要である

Lesion of the Nucleus Intercalatus in Primary Position Upbeat Nystagmus. Arch Neurol. 2010;67(11):1403-1404.
延髄介在核病変によりPrimary Position Upbeat Nystagmusを来たした多発性硬化症の32歳女性例

Complete Heart Block Complicating the Head Impulse Test. Arch Neurol. 2010;67(10):1272-1274.
head impulse testにより心停止を来した末梢性めまい症の52歳女性

Isolated Bilateral Anterior Inferior Cerebellar Artery Infarction. Arch Neurol. 2010;67(6):766-767.
突然の難聴、回転性めまいで発症した両側前下小脳動脈梗塞の54歳男性

Vertigo with an isolated lesion in brainstem vestibular nucleus and nerve. Neurology 2010 74: 437.
脳幹の前庭神経核及び前庭神経病変により回転性めまいを生じた31歳女性例

Ageotropic central positional nystagmus in nodular infarction. Neurology 2009 73: 1163.
中枢性頭位眼振を認めた小脳小節梗塞の36歳男性例

The video head impulse test: Diagnostic accuracy in peripheral vestibulopathy. Neurology 2009 73: 1134-1141.
head impulse試験はビデオによる眼球運動記録を併用することで、末梢前庭障害の検出率がsearch coil記録と同程度まで改善する

Penlight-cover test: a new bedside method to unmask nystagmus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 900-903.
末梢性眼振を見逃さないための新しい方法:ペンライトカバーテスト(右眼を時折手で隠しながら左眼に光を当てる)

Bilateral cochlear enhancement in Cogan syndrome. Neurology 2009 73: 75.
両側蝸牛の造影効果が検出できたコーガン症候群の43歳男性例

Vestibular neuritis or not?: The significance of head tilt in a patient with rotatory vertigo. Neurology 2009 72: e101-e102.
回転性めまいで発症し、理学所見上は前庭神経炎が疑われたが延髄外側に病変が認められMSと診断された48歳男性例

Calibrated finger rub auditory screening test (CALFRAST). Neurology 2009 72: 1595-1600.
CALFRASTは聴力障害を鋭敏に検出することができる有用で簡単なテスト法である

Horizontal head impulse test detects gentamicin vestibulotoxicity. Neurology 2009 72: 1417-1424.
ゲンタマイシンによる前庭神経障害はhorizontal head impulse testで鋭敏に検出できる

Osteopenia and osteoporosis in idiopathic benign positional vertigo. Neurology 2009 72: 1069-1076.
特発性良性頭位性めまいでは健常人と比較して骨量減少、骨粗鬆症がよく見られる

Meniere’s disease. Lancet. 2008;372:406-14.
メニエール病のレヴュー

Type II proatlantal intersegmental artery associated with objective pulsatile tinnitus. Neurology 2008 71: 295-296.
proatlantal intersegmental動脈II型の残存により、拍動性の耳鳴りを自覚した52歳女性例

Positional nystagmus in patients with chronic dizziness. Johkura K, Momoo T, Kuroiwa Y. JNNP 2008 Jun 11. [Epub ahead of print]
良性発作性頭位目眩症が高齢者のめまいの最も多い原因だが,軽症で持続するものは慢性的なめまいの原因となりうる

Downbeat nystagmus: aetiology and comorbidity in 117 patients. JNNP 2008 79:672-7
下眼瞼向き眼振の多くは小脳の変性症や血管障害に伴うものだが,4割近くは原因不明でMRIで異常がなくとも前庭障害や末梢神経障害,小脳失調を伴うことが多い

Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology 2008 70: 2378-2385.
急性末梢性あるいは中枢性めまいに対してhorizontal head impulse testが陰性の場合中枢性が強く疑われるが、陽性の場合末梢性の可能性が高いが中枢性の場合もある

Therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the AAN. Neurology. 2008;70:2067-74.
BPPV治療の総説

Bedside differentiation of vestibular neuritis from central “vestibular pseudoneuritis”. JNNP 2008;79:458-60.
めまいの患者で,中枢性の原因(脳梗塞や多発性硬化症など)を末梢性前庭神経炎から区別するものとして,skew deviationが唯一特異性の高い所見であったが,感度の高いものではない.→やっぱり難しい.

Pulse-synchronous torsional pendular nystagmus in unilateral superior canal dehiscence. Neurology 2008 70: 1217-1218.
上半規管裂隙症候群(superior canal dehiscence syndrome)による脈拍に同期した回旋性眼振を呈した62歳男性例