その他

総合内科専門医資格認定試験 ぎりぎり合格体験記


2017年度クエスチョン・バンク 総合内科専門医試験 予想問題集 vol.2

2015年度に内科専門医試験のみ受験(措置的受験)しました(サマリーなし)。なかなかタフな試験であったため、対策を記載します(本記事は2016年度の試験も参考にup dateしています)。一方で、以下の対策に加えて、日常診療の中で経験する他分野の合併症を論理的に最近の知識も含めて理解しようと努力する姿勢があるかないかは、合否に重要と思われます。
神経内科疾患 10個のポイントは>こちら

1. 最低限やっておくとよいこと
専門医試験を受けた印象では、以下の上記2つ(a, b)+余裕があれば過去問を解く(c)ことでほぼ100%合格可能と思われます。この条件を達成するためには通常の勤務状況ですと、最低限、試験1-2ヶ月前には開始下さい。

    a. イヤーノート 2019 内科・外科編:基本的にはイヤーノートを購入して付いてくる「quick check; QC」を覚えることで合格できます(きちんと覚えれば、これのみで合格可能です)。なかなか紙媒体を開いて覚える時間はないと思いますので、スマートフォンにイヤーノートアプリを入れ、スマフォ版内科専門医試験quick checkを入れるとスキマ時間に効率よく覚えることが出来るのではないかと思いますので推奨します(書籍版YNを購入するとアプリ版インストールの大幅割引クーポンが付いていますし、そもそもアプリ版YNを購入しても良いかと思います)。その他のYN本体やup to dateはわからない領域の勉強に調べる程度で、すべて読むことは不可能ですので、通読しようとしないで下さい。一方で、YN付属のアトラスは眺めておくと良いように思います(特に血液疾患の試験対策に役立ちます)。
    毎年3月に新しい年度版が発売されますが、専門医試験であれば最新でなくても良いように思います。
    b. クエスチョン・バンク総合内科専門医試験 予想問題集:私の試験の時には存在しませんでした。2016年7月頃と、2016年度専門医試験の比較的試験直前に発売された本です。
    2017年7月にクエスチョン・バンク 総合内科専門医試験 予想問題集 vol.2が発売されました。ちなみに2017年度版(vol.2)は2016年度版に紹介された問題の改訂ではなく、異なる問題を収載するようなので両方持っていても良いかと思います。実際の問題に形式は似ていますが、やや易しいため、勉強の出だしにちょうどよいと思います。解説も充実していておすすめです。
    c. 過去問を解く:2016年度の認定医・専門医試験の抜粋(過去問集第1集)が2017年4月下旬に発売されました(解説はないようですので、昨年の問題の傾向をつかむ程度になりますが)。
    その他、内科学会では毎年セルフトレーニング問題 50問を出題し、少なくとも5年に1回合格点を取ることを専門医の維持に必要な条件としています。正確には専門医試験の過去問ではないのだと思いますが、問題の形式、傾向は非常に類似しています。毎年6月頃に50問出題されるセルトレ最新版の解答は、出題年度の12月に配られますので試験年度の9月には内科学会からの正式の解答は入手できませんが、自分で調べたり当該科の専門医に答えを聞いたりして解いてみるのも良いかと思います。一方で、過去のセルフトレーニングは、生涯教育のためのセルフトレーニング問題集を購入することにより問題、解答を入手できます。また、認定医試験過去問は解説はありませんが無料で内科学会のwebsiteからDLできます。また、内科学会雑誌にも一部の過去問と解説が掲載されています。
    d. その他:以下の様な書籍も発売されていますが、勉強時間に余裕がある人以外はやめておきましょう。

medicina 2017年 4月号 総合内科医の必修臨床問題182問:2017年度はこのような特集も発売されました
目でみるトレーニング 第3集:2016年に発売された第3集以外に、古いversionが2種類存在します。写真が多く親しみやすいですが、問題数はそれほど多くありません。写真勝負の問題には向いていると思われます。
認定内科医・認定内科専門医受験のための演習問題と解説〈第3集〉:問題が古いように思われます。第4集が出れば良いですが、、、
内科系専門医試験 解法へのアプローチ 第2集

2. 専門医試験問題の傾向
勉強するときに知っておくと便利と思われる試験の傾向を記載します。

    内科学会が好きな病気は細かく学習:過去問を解くことによりわかると思いますが、内科学会は稀ではあるけれども好きな疾患があり、それらの疾患はかなり細かいところまで聞かれます。例を挙げると、以下の様な疾患です。

    アルドステロン症(全ての負荷試験を記憶)、IgG4-RD、自己免疫性肝炎、PBC、IPMN(嚢胞と鑑別、画像も)、MCTD、好酸球性肺炎+IL-5、肺分画症(の画像)、肺胞蛋白症、DPB、MM or MGUS、ボルテゾミブ、NOAC+脳出血、リツキサンなどの免疫抑制剤とHBV、HCVの新たな治療、ANCA関連疾患[GPAEGPA]、ARS抗体症候群、家族性脂質代謝異常、新たな糖尿病の内服薬(長時間作動型DPP-4の使い方や、腎機能障害例で推奨される内服薬など)、TTP、HUS、コレステロール血栓症、IE、プリオン病、筋緊張性ジストロフィー、副腎白質ジストロフィー、ミトコンドリア脳筋症、貧血の鑑別(サラセミアなど特殊疾患を含める)、血小板異常症、本態性血小板血症などの骨髄増殖性疾患、溶血性貧血(PNHやAIHA)、アレルギー性疾患(ラテックス-フルーツとか)、冠攣縮性狭心症、膜性腎症、アミロイドーシス、リケッチア感染症、デング熱、ライム病、Peutz-Jeghers、Cushing病、PMR(と側頭動脈炎)、免疫チェックポイント薬も選択肢に出現し始めた、遺伝子変異による肺癌とその治療、などなど

    古典的検査:呼吸音、心音、スパイログラムの波形、心電図、胸部x-p(シルエットサイン)は必ず出題されます
    計算:血漿浸透圧、BMI、FENa、カルシウム補正、ネフローゼ、AaDO2のインデックスは計算できるようにしましょう。Na補正式も知っていると良いかもしれません。
    内科救急JMECCの内容も数問出題されます
    臨床統計:相対危険度、寄与危険度などの統計的な問題も少し出てましたが、2015年度は出なかった様に思います
    分子標的薬リツキサンはCD20に対する抗体で悪性リンパ腫などのB細胞増殖性疾患に使う。エクリツマブは補体に対する抗体でPNHなどの補体介在性疾患に使う。などなど沢山有るので、できればまとめてから覚えましょう
    神経内科医:このwebsiteは主に神経内科医が閲覧していると思います。神経内科の過去問を解く必要はありませんし、そのような時間があれば他の領域の勉強をして下さい。実際の試験を受けるとあまりの簡単さに過去問を解いたことを後悔するでしょう(他科の領域は、その専門医が解くと同様に簡単に思っていることを考えると悲しくなりますが、、、)。神経内科医以外は>神経疾患10個のポイント
    マルク所見:YN付属のアトラスを眺めて下さい、白血病の変異遺伝子は必ず出る
    感染症:グラム染色からagentを類推させる問題は出題されますし、感染症は平均点も低くかなりマニアックな感染症も出題されます。細菌感染症では、グラム染色像を見て、おおよその菌体を絞り込む能力は最低限必要です。例えば、以下の様な感じでしょうか。
     グラム陰性球菌:髄膜炎菌、Moraxella catarrhalis
     グラム陽性連鎖球菌:肺炎球菌
     インフルエンザ菌:小型で短いグラム陰性桿菌
     キャンピロバクター:螺旋状のグラム陰性桿菌
     ヘリコバクターピロリ:グラム陰性螺旋状桿菌
     レジオネラ:グラム染色で染まらない

その他

    ビルに喫煙所や自販機はあることが多いと思います(会場による?心配なら会場となるビルに確認を)。
    トイレは不可とアナウンスされますが、手を上げるとついてきてくれます。
    試験時間はあまり余裕はありません。早めのペースで解答ください。ペース配分には時計が必要ですが、会場内に時計がない場合もあるようです。腕時計を持参ください(スマフォの時計は禁止されています)。
    お昼ごはんは周りで探すよりも、当日会場に到着前にコンビニで購入して持参して下さい(我々の会場は近くにデニーズがありましたが、混んでいました)。室内かあるいは天気が良ければ建物から気晴らしに外に出て食べることになると思います。その他、ガムとか飴とか室内で食べることもできます。
    鉛筆と消しゴム以外に、鉛筆削も用意しましょう。
    後日、点数が手紙で送られてきます。結果を見ると、総合内科は平均点低い(次に平均点が低いのは感染症と膠原病/アレルギー)。我々のような昔の人種には、総合内科とは?どうやって勉強するの?ここで良い点を取れると楽なのでは??と思います。

3. 措置的試験の体験記
2015年は9月14日、日曜日に試験でした。会場はベルサール渋谷ガーデンです。家からは30分程度の場所です。7-8月ぐらいにそろそろやばいなと思い始めましたが、誰でも同じ状況ですが、夏休み(旅行)、雑用、研修医勧誘などいろいろあり、やはり脳卒中専門医試験と同様に前日夜中まで勧誘会で飲みまくってから試験へ。脳卒中専門医試験の時は三次会まで出席しましたが、今回は二次会を途中で帰りました。
YNのアトラスを確認し、目でみるトレーニング 第3集: 内科系専門医受験のための必修臨床問題、書籍版YNを購入したものの開かなかったために書籍に挟まれているアプリ版インストール割引クーポンの期限切れてしまい(泣)仕方なく使用した書籍版quick checkは結局前半1/3のみを一度確認する程度で、過去問があるなどの情報もなく試験に望みました(その反省を活かし、対策を今回まとめさせていただきました)。その他、内科系専門医試験 解法へのアプローチも購入してありましたが、少し眺めた程度でした。購入した参考書を放置するとしても、購入後に一度はパラパラ開いてから本棚に放置することをお勧めします。。。
当日は20分早く到着。途中、鉛筆削りをgetしようとコンビニに4-5軒寄りましたが発見できず、鉛筆を追加で購入しました。。。とても大きな会場で試験が始まりました。同じようなマルチプルチョイスの試験を3回に分けて解く必要があります。必死で集中して解こうとするものの、二日酔いで、全く集中できませんでした。心の拠り所は、神経内科領域問題です。これは、問題もろくに読まずに数秒でマークしても95%程度の点数でした。それ以外は余裕はなく、考え、悩む問題も多く決して時間に余裕はありません。特に2限目は、途中、2回もトイレに行かなくてはならなくなり最悪のコンディション、問題解き終わるのもギリギリでした。3限目テスト終了時にはぐったりと疲れ果てていました。勉強にはなるけれども二度と受けたくないというのが正直な印象です。
終了時の印象としては、もしかしたら落ちたかもというものでした。心配になり、翌日googleで検索していると総合内科専門医試験の2ch掲示板を発見しました。同じような問題で悩んでいる受験者の意見を見ながら安心したり、アドバイスがあったりします。今回、試験終了後にこの掲示板を見た感想は、「専門医試験を受けることが決まったら月に1度は、2chをチェックするべき」というものでした。様々な有用な情報が記載されています。受験される方は是非参考にして下さい。
ちなみに、2015年度専門医試験の平均点(私の点数ではなく)は以下のとおりです。

    全体平均 63点(以下、点は略)
    消化器 67.4
    循環器 70.8
    内分泌/代謝 64.3
    腎臓 63.9
    呼吸器 69.0
    血液 62.6
    神経 61.7
    アレルギー/膠原病 58.5
    感染症 59.6
    総合内科 49.9

4. 試験後の感想
問題自体は教育的で、普段勉強することのない他領域の内科疾患を勉強出来、臨床での思考レベルは上昇します。しかしながら、試験自体は二度と受けたくないと思うほど大変です。必ず、一度で合格するように調整、情報収集することをお勧めします。本番の試験中に2回休みが入りますが、その間、もしも点数に不安を感じた場合には、解けなかった問題の答えを確認することなど手持ちの資料で最後まであがいてください(似たような問題が、休憩後の試験で出題されることがよくあります)。知り合いがいれば、休み時間にLINEで答え合わせgroupを作成をしても良いかもしれません。
試験後のoutcomeとしては、勉強はしても他疾患の診療に当たることは少ないのであまり役には立ちません。指導している若手や研修医へのウンチクが増える程度でしょうか?(若手にとっては嬉しくない?)

5. 神経内科医以外の内科医ための神経疾患10個のポイント
神経内科領域は馴染みがない病態も多いかと思います。一体、神経内科疾患のどの疾患が頻度が高い、あるいは試験に出題されやすいのでしょうか?簡潔にまとめてみました。こちらのページを参照下さい。

脳動脈解離の画像診断基準

脳動脈解離の画像診断基準
【確実例】 下記I、II、IIIの何れかの基準を満たすもの

    I 脳血管造影にてintimal flapまたはdouble lumen, pearl and strings, string signのいずれかの所見が認められる。
    II MRI, MRA(断面像)にてintimal flapまたはdouble lumenが認められる。3D-CTAや超音波検査でも解離血管の断面が十分に描出され、明らかなintimal flapやdouble lumenが認められた場合も同様の扱いとする。
    III 下記のIV, V, VIのいずれかの所見が認められ、経時的に繰り返した画像検査にて各所見に明らかな変化が認められる。ただし解離以外の原因が否定的な場合のみに限る。

【疑い例】 下記のIV, V, VIのいずれかの基準を満たすもの

    IV 脳血管造影にて上記?にあげた所見以外の動脈解離が示唆される非特異的所見(pearl sign, taperd occlusion)が認められる。
    V MRA血管像にて脳血管造影上のpearl and string sign, string sign, pearl sign, tapered occlusionに相当すると考えられる所見が認められる。
    VI MRI T1強調画像にて壁内血腫が示唆される高信号が認められる。

脳動脈解離の病型分類
A 原因による分類

     I.外傷性
     II. 非外傷性(特発性)

B 部位による分類

     I. 頚動脈系
        頭蓋外解離
        頭蓋内解離
        両者の合併
     II. 椎骨脳底動脈系
        頭蓋外解離
        頭蓋内解離
        両者の合併
    III 上記I、IIの合併

C 症候による分類

    I. 無症候
    II. 脳虚血型
    III. クモ膜下出血型
    IV. 上記のII、IIIの合併型
    V その他の症候型(脳卒中以外の症候のみ)

PET概要

はじめに
SPECTとともに、PET(Positron Emission Tomography)画像は様々なトレーサーが開発されていて、分子の生体における機能を見ることが出来ます。また、定量性にも優れています。日本語では、陽電子放射断層撮影という難しい名称が割り当てられています。代表的なトレーサーを以下に示します。

18F-FDG PET
FDGはブドウ糖と同様にグルコーストランスポーター(GLUT)により細胞内に取り込まれますが、解糖系には入らず細胞内に蓄積されます。
このトレーサーにより、細胞の糖代謝を測定することが出来ます。腫瘍であれば細胞の活性、脳であれば脳血流を間接的に判断することとなります。

11C-CFT (DAT)、11C-raclopride (D2R) PET
11C-CFT (DAT)はドパミン神経細胞の節前機能のマーカー
11C-raclopride (D2R)は節後機能のマーカー
ですので、パーキンソン病では主に11C-CFT (DAT)が低下しますし、MSAでは両方が低下します

Flumazenil PET
GABA(ベンゾジアゼピン)受容体を可視化、定量化するトレーサーです。一般的には、GABA受容体の発現の低下がてんかん原性をもたらすという考えの元に、てんかんの焦点診断に使用されることもあります

[11C]PIB PET
アミロイドPETと呼ばれているもので、アミロイドの沈着部位を間接的に可視化します。アルツハイマー病やアミロイドアンギオパチーなどアミロイドが病態の可能性が考えられている疾患で使用されています。

疾患分類

脳血管障害 認知症 変性疾患
脱髄・炎症 感染性疾患 筋疾患
末梢神経障害 脊椎、脊髄 腫瘍、肉芽腫
不随意運動 代謝性疾患 先天性疾患
内科疾患に伴う 機能性疾患 外傷、外科
合併症 治療法 副作用
症候、解剖 検査、画像 全身管理など


線維束性収縮 (fasciculation) 診断

はじめに
線維束性収縮(fasciculation)は筋腹に肉眼的にみられる筋の小さな攣縮ですが、不随意運動に分類されることは適切ではないかと思われます。基本的には、筋線維群もしくは一つの運動単位の無規則な自発収縮です。筋腹の一部がピクッと動く素早い収縮として、正常な状態でも出現しますので自覚されたことのある方も多いかと思います。
線維束性収縮(fasciculation)の観察に重要なことは、contraction fasciculationとの区別のため随意収縮の残らない真の安静をとった上で観察することです。また皮膚表面を軽くたたいて誘発することもよく行われます。

病態
主には脊髄前核細胞(下位運動ニューロンの細胞体)の障害によって起こり得ると考えられてきましたが、最近の検討では軸索や接合部(シナプス前終末)の異常あるいは上位運動ニューロンの興奮性の増大などの病態の報告も増えています。

原因
健常人(benign fasciculation)でも見られますが、以下のような病態が有名です。特に、ALSでは特に下位運動ニューロン障害が目立つ例ではかなりの頻度で出現します。その他の疾患では、頻度は稀です。

検査

    針筋電図:肉眼的に確認されない筋でも検出可能です
    筋超音波検査

Contraction fasciculation
巨大化した運動単位の正常随意活動で、随意収縮時に体表から粗大なランダムな筋束の収縮として見られます。基本的には、慢性の神経原性病変によって下位運動ニューロン数が高度に減少して、残存する個々の運動単位に属する神経線維の本数が神経再支配によって著明に増大することによって生じます。マニアックな方は、安静時に出現するfasciculationと区別します。

ビタミンB6異常症 診断

はじめに
VitB6は水溶性で、ピリドキシン、ピリドキサール、ピリドキサミン(この3種類はSRLで測定可能)と、これらのリン酸エステル型であるピリドキシン-5’-リン酸 (PNP) 、ピリドキサール-5’-リン酸(PLP)、ピリドキサミン-5’-リン酸 (PMP) の総称で、主に補酵素としてアミノ基転移反応や脱炭酸反応など多くの代謝調整系反応に関わっています。
欠乏症による神経症状とともに、過剰症(intoxication)による神経症状も出現するのも特徴です。
吸収部位は、小腸(passive diffusion)で、その後肝臓でリン酸化されます。

症状
欠乏症
 末梢神経障害
 てんかん(先天性の酵素機能異常もあり)
 ホモシステインの上昇
過剰症:過剰摂取が原因として主なものです
 sensory neuronopathy(後根神経節障害)
 自律神経障害
 光線過敏症

その他
VitB6は神経細胞への毒性が知られています。そのため過剰症では神経細胞障害が出現します。特に末梢神経などのBNBの脆弱な部位に障害が起こりやすいと推測されています。