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第6回日本脳卒中学会認定脳卒中専門医試験、ぎりぎり合格体験記 2010年初夏

脳卒中専門医試験 問題・解説集
中山書店
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2011年に、脳卒中専門医試験の問題集が発売されたようです。要Check it out!
【送料無料】脳卒中専門医試験問題・解説集

日本神経学会専門医試験の情報は充実していると思いますが、日本脳卒中専門医試験に関する情報は少ないと思うので、記載しておきます。
1. 受験資格を得る
脳卒中のサマリーを10人分、日本脳卒中学会での発表、脳卒中に関する論文が、試験を受けるにあたり必要です。
脳卒中のサマリーに関しては、神経内科ではあまり脳出血、くも膜下出血などを見ませんが、今回は以下の症例群を提出しました。外科的な治療は少ないのですが、受験票をもらうことが出来ました。

    Trousseou症候群(卵巣癌)
    椎骨動脈解離(Wallenberg症候群)
    脳塞栓症(t-PAなし)
    脳塞栓症(t-PAあり)
    急性脳底動脈閉塞症(i.a. t-PA)
    脊髄硬膜動静脈瘻による脊髄うっ血
    ラクナ梗塞
    感染性心内膜炎による脳梗塞
    一過性黒内障(CEAで脳外科転科)
    CADASIL

また、脳卒中に関する論文、学会発表ともに齧歯類の脳梗塞モデルを使用した基礎研究内容であり、臨床系の発表や論文は持っていませんでしたが、受験資格を得ることが出来ました。

2. 試験勉強
一般的には、専門医試験は「脳卒中」という日本脳卒中学会が発行している雑誌の後ろに、ほぼ毎回過去問が載っていて、これを解いておけば大丈夫と言われています。なので、今回はこれを集めて解くことにしました。集めた過去問自体は、良問が多く、難しくはないなという印象です。
最近、雑誌「脳卒中」はオンラインで閲覧可能ですが、過去問のページはオンラインでは閲覧できないのでいちいち過去の雑誌からのコピーが必要です。
一方で、2011年に過去問をまとめた問題集(脳卒中専門医試験 問題・解説集)が発売されたようです。効率よく過去問をチェックするにはとても役立つと考えられます。是非、購入を。

3. 試験
結局誰もがそうだと思いますが、忙しくて過去問を適当に解いた程度で試験に臨みました。
前日の飲み会、カラオケ、夜中のアルゼンチン対ドイツ戦後(この年はワールドカップが開催されていた)に、二日酔のためタクシーで東京駅の隣の試験会場へ。試験問題は2時間で100問が2回なので、計4時間、200問でした。冷房が強いので、長袖も持って行った方がよいでしょう。僕は短パン半袖&裸足だったので震えてました。お昼は、1時間。コンビニとイタリアンレストランが建物内にあります。
前半の試験と、後半の試験は選択肢の選択方法が多少異なりますが、問題の分野が異なる印象は特にありません。淡々と脳卒中のあらゆる分野の問題、症例問題などが続きます。画像もふんだんに使用されていて、良くできています。できれば、答えをもらって勉強したいと思えるほどの良問ぞろいです。
一方で、治療法の選択肢は、必ずしも一つに絞りきれないものもあります。記憶に残っている範囲では、妊娠後期にSAHを起こした場合の対処法など(要は、全麻かエピか、母体か胎児か、帝王切開するか?開頭するか?とかそういう問題)。一つ選択するのですが、どうしても2つ以下には絞りきれませんでした(脳外麻酔科医の妻にも確認したのですが。。。)。ただ、このような理不尽を感じる問題はそれほど多くなく、出題者の意図をよくくみ取り、素直に答えることが重要と思います。神経内科医に多いですが、例外的な細かいところにとらわれることは百害あって一利なし。
過去問からの出題は残念ながら3割程度。その他は、ほとんど初めて見る問題が多かったように思います。なので意外と難しい印象を持ちました。
以下に反省点を上げますので、第7回以降の日本脳卒中学会認定専門医試験を受けられる方は参考にして下さい。
1. 脳卒中治療ガイドラインを見ておけばよかった

    個人的には、日本脳卒中学会が作製した脳卒中ガイドラインはほとんど開いたことはありません。しかしながら、例えば、SAH後の血管攣縮の治療法が5つ列挙されている中で、ガイドライングレードB以上はどれかなど、ガイドラインを読んでないとわからない問題が、かなり出題されていました。新ガイドライン(2009)が発刊されて初めての試験だったからでしょうか?
    これを流して読んでおけば、きっとかなり気軽に試験に臨めていたと思います。

2. 過去問

    脳卒中の巻末の問題は、代表的な試験問題を掲載しているだけのようです。すべての問題はもちろん網羅していないので、その他の広範囲の知識が必要になります。変性疾患ばかり診療していて脳卒中の知識に不安がある場合は、脳卒中治療ガイドラインの熟読をお勧めします。

3. スコアの暗記が必要

    くだらないと思うのですが、NIHSS、mRS、CHADS2、ABCD2、JCS、GCSなどのスコアの暗記が必要で、頻出問題です。

4. 外科的な疾患も勉強する必要がある

    神経内科医としての知識を超えた、SAH、動静脈奇形などの治療法も出題されます。少なくとも、脳卒中治療ガイドラインは読んでおきましょう。

5. 脳卒中の疫学、介護保険、社会福祉について

    出題はされるのですが、これは本気でやろうとすると時間かかるので、捨ててよいと思います。常識的な解答をすれば、半分ぐらいはあたるのでは?後は、よく製薬会社さんが配っているパンフレットには、脳卒中の専門家の偉い先生方の意見などが載っていますが、問題を作っているのはそれらの先生方ですので、そのようなパンフレットを普段パラパラみて得た知識も予想外に役立ちました。

6. 解剖と画像

    anterior choroidal artery、thalamotuberal artery、Heubner artery、posterior choroidal artery 、hypothalamic arteryなど有名な動脈、静脈はどの血管から分岐しているのか、閉塞した場合には病変が”画像上”どこに出現するのかは知っておいて下さい。MRI、SPECT、血管造影など画像を絡めた問題は良く出ます。臨床家であれば自信はあると思いますが、できれば再確認を。大部分の画像は比較的自信をもって読影できますが、血管造影で、血管が花が開いたような、どこかの雑誌の症例報告で見たような写真がでて、治療方針を聞かれてわからなかった覚えがあります。
    PRES, RCVS, CADASIL, CARASIL, アミロイドアンギオパチーの病態、治療などは、内科医として失点は許されないと思いますので自信なければ再確認を。

7. 基礎

    個人的には脳卒中の臨床を行うのであれば、基礎的(basic science)な知識は必須と思ってますが、専門医試験でも良く出題されます。
    血管拡張作用のある、あるいは収縮作用のあるchemical mediator、misery perfusionやluxury perfusionでの酸素摂取率、脳潅流圧、その経時的変化は再確認を(経時変化も出題されました)。自信なければ、以下の論文でも読んでおきましょう。実際に出題された問題ですが、脳虚血の時、蛋白合成、mRNA合成、脳波異常、ATP低下どれが最も早く障害(あるいは虚血後早期に出現)されるでしょうか?答えられますか?

Pathophysiology and Therapy of Experimental Stroke. Cell Mol Neurobiol. 2006 Oct-Nov;26(7-8):1057-83.
もっと新しいreviewもありますが、、、

8. その他、合格率や思い出した問題

    1. 2010年度は260人ぐらい受験者がいました、合格者の人数から合格率を算出すると、合格率は約80%です。合格カットオフラインを80%程度に設定し、合格点数を決めていると予想されます。
    2. 脳梗塞に対するアスピリン投与のNNTは?
    1. 11
    2. 111
    3. 1111
    3. BADはTOAST分類ではどこに分類されますか?

以上のような簡単に選択できる問題よりは、文章をよみその整合性を判断する、要はチェックに時間のかかる問題が多い印象があります。

髄液 update

The monoamine neurotransmitter disorders: an expanding range of neurological syndromes. Lancet Neurol. 2011;10:721-33.
神経伝達物質としてのモノアミン異常に伴う神経疾患の総説

Regulated microRNAs in the CSF of patients with multiple sclerosis: a case-control study. Neurology. 2012;79:2166-70.
多発性硬化症では髄液中のマイクロRNA (miR -181c, -633, -922)により他の疾患との鑑別や、再発寛解型と進行型の区別も可能かもしれない

Headache rate and cost of care following lumbar puncture at a single tertiary care hospital. Neurology. 2011;77:71-4.
腰椎穿刺後頭痛は、noncutting needleを使用することで、頭痛発症率が低下し、医療費の削減にもつながる

Elevated Intrathecal Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibodies in Multiple Sclerosis. Arch Neurol. 2010;67(9):1102-1108.
髄液Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein (MOG)抗体指数は多発性硬化症で上昇し、特に進行型で上昇する可能性がある

Biological fluid biomarkers in neurodegenerative parkinsonism. Nat Rev Neurol. 2009 Oct;5(10):561-70.
様々なパーキンソン症候群でのバイオマーカーに関する総説

DJ-1 and {alpha}-synuclein in human cerebrospinal fluid as biomarkers of Parkinson’s disease. Brain 2010 133: 713-726
パーキンソン病では髄液DJ-1と髄液-synucleinが低下し、血液の混入、年齢補正を行えば診断に関するバイオマーカーになりえる

Cerebrospinal Fluid β-Amyloid 42, Tau, and P-tau: Confirmation Now Realization. Arch Neurol. 2009;66(12):1552-1553.
軽度認知機能障害と比較してアルツハイマー病では髄液Aβの減少、タウ蛋白、リン酸化タウ蛋白の上昇が見られ診断に有用であるが他施設でのデータを集計すると正確性が低下するため、測定法の標準化が必要である

A consensus protocol for the standardization of cerebrospinal fluid collection and biobanking. Neurology. 2009;73:1914-22.
髄液採取・保存法の標準化プロトコールの提案

CSF biomarkers predict rate of cognitive decline in Alzheimer disease. Neurology 2009 73: 1353-1358.
AD診断時に髄液の「リン酸化タウ(p-tau-181)/タウ」比やAβ42が低い場合、髄液タウ蛋白やタウ蛋白/Aβ42比が高い場合に、その後の認知機能障害の進行度合いが強かった

脳波と自律神経 書籍

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まずはHead up tiltやSSRなどの自律神経検査はこれ1冊持っておきましょう

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とりあえず、脳波の本を1冊買うならこれを買いましょう

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実際の脳波が、実際の大きさで紹介されていて理解しやすい良い本だと思います。個人的には好きです。この本「入門編」以外に「症例編」もあります

臨床脳波学
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脳波の教科書として、神経内科医は持っているべきと思われます

異染性白質ジストロフィー 診断

概念
リソソーム酵素であるアリルスルファターゼAの変異によって、スルファチドが中枢神経及び末梢神経に蓄積する常染色体劣性の疾患です

幼児型
殆どが幼児発症です
症状:認知行動障害、失調、痙攣発作
MRI:深部白質のびまん性高信号、脳梁や錐体路の異常信号を認めます

成人型
非常に稀ですが、30?50代発症の報告例があります
症状:集中力の低下、性格変化、見当識障害と、認知症や精神疾患に近い症状が出現します
MRI:前頭葉有意あるいは脳室周囲の高度な白質病変が出現します

診断
白血球中アリルスルファターゼA活性の測定(正常値 109-217nmol/mg/hr)

Rituximab(リツキサン) update

Efficacy of remission-induction regimens for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med. 2013;369:417-27.
ANCA関連血管炎患者197人を対象に、リツキシマブの1コース投与と従来の免疫抑制療法(シクロホスファミド+アザチオプリン)の有効性を無作為化試験で比較し、6カ月時の完全寛解率はリツキシマブ群64%、従来群53%、18カ月時の維持率は39%、33%で、リツキシマブの非劣性が認められた

Rituximab add-on therapy for breakthrough relapsing multiple sclerosis: A 52-week phase II trial. Neurology 2010 74: 1860-1867.
多発性硬化症に対するリツキサン(抗ヒトCD20ヒト・マウスキメラ抗体)を従来の免疫調整薬に追加することにより、造影増強効果を持つ病変の出現の可能性が減少するようだ

Changes in B- and T-Lymphocyte and Chemokine Levels With Rituximab Treatment in Multiple Sclerosis. Arch Neurol. 2010;67(6):707-714.
リツキシマブ(rituximab)は多発性硬化症の髄液中B細胞を95%減少させるが、同時にT細胞も50%、及びT細胞の低下と関連したケモカイン(CXCL13及びCCL19を)低下させた

Depletion of B LymphocytesFrom Cerebral Perivascular Spaces by Rituximab. Arch Neurol. 2009;66(8):1016-1020.
リツキサン使用後に進行性多巣性白質脳症を来たした69歳女性例では、大脳血管周囲腔にB細胞が検出されなかった

脳表ヘモジデリン沈着症(Superficial siderosis) 診断

概念
くも膜下腔での慢性的に持続する出血により、脳表にヘモジデリンが沈着し、失調や難聴などの脊髄小脳変性症様の症状が慢性に進行する疾患です
原因としては、外傷やくも膜下出血の既往などが有名ですが、時々、脊椎内の硬膜欠損が見つかることもあり、その場合低髄圧や慢性出血が持続的な出血の原因になっている可能性もあり注目されています

原因

    外傷: 引き抜き損傷、腕神経損傷、頭部外傷、脊髄外傷
    腫瘍: 海綿状血管腫、髄膜瘤などからの出血
    血管障害: 動静脈奇形、動脈瘤、SAH、アミロイドアンギオパチー
    硬膜剥離及び硬膜欠損
    特発性

症状
以下の報告が慢性に進行します

    小脳失調 81%
    感音性難聴 81%
    ミエロパチー 53%
    排尿障害 14%
    頭痛 14%
    嗅覚障害 14%
    複視 4%
    直腸障害 3%
    味覚障害 2%
    脳神経麻痺 2%
    その他: てんかん、認知機能障害 など

検査

    髄液:キサントクロミー、蛋白増加、時に髄液圧低下、タウ蛋白上昇 など
    脳MRI:下図の変化や、低髄圧を反映した硬膜造影効果、MRAで血管奇形及び動脈瘤の検索
    脊椎MRI:下段の脊髄MRIのような硬膜欠損象が、特にCISS法やT2*画像でよく認められます
    ミエログラフィー:脊椎内の硬膜欠損及び髄腔と硬膜外の交通の有無の検索に行うことがあります

siderosist2
t2siderosis

脳表、脳幹周囲、小脳、脳神経にヘモジデリンの沈着によるT2強調画像「低信号」領域を認めますが、上段(T2)よりも下段(T2*)の方がその変化が目立ち、はっきり見えます。可能であれば、T2*強調画像を施行してください

kumar
Kumar N et al., J Neurosurg. 2009 Nov 6.より引用
左、真ん中:頚髄、胸髄腹側に硬膜がはがれたような像が見られます
右:また、低髄圧を合併している場合などは脳だけでなく頚髄周辺の造影増強効果が見られることもあります

メトトレキサート 治療

はじめに
葉酸依存性の代謝経路を抑制することで核酸合成を阻害、細胞増殖抑制作用、免疫抑制作用を発揮する葉酸代謝拮抗薬です。長期に使用する場合は、葉酸の低下の有無のチェック、及び、EBV再活性化やMTX関連リンパ増殖性疾患(MTX-related lymphoproliferative disorders(MTX-LPD))の出現に関してsIL-2Rなどの測定をおすすめします。

A. Steroid sparing
適応疾患:多発性硬化症、NMO、神経サルコイドーシス、重症筋無力症、多発筋炎など
メトトレキサート錠 
基本は7.5mg/週(2.5mg錠を3錠) 1週間に1度内服

    2.5mgを12時間ごとに3回内服を週に1度行う方法もあります
    体格の良い人は10mg/週、体重の少ない人は5mg/週と増減することもあります

少量を長期投与する場合は、血球減少、葉酸欠乏、間質性肺障害、MTX関連リンパ増殖性疾患(MTX-related lymphoproliferative disorders(MTX-LPD))の出現に注意してください

B. 癌性髄膜炎、中枢神経原発悪性リンパ腫などに対して、
大量MTX/LV救助療法
1. 大量MTX静注 (3.5g/m^3) 6時間で静注
2. LV(ホリナート)救援療法

下記の二つのPDFは良く読まれて下さい




副作用

副作用   容量との関係
肝臓 肝酵素上昇 容量依存的
  肝線維症、肝硬変 容量依存的
消化器 悪心、胃痛、食欲不振、口内炎 容量依存的
血液 汎血球減少 容量依存的
  白血球減少 容量依存的
  大球性貧血 容量依存的
  血小板減少 容量依存的
その他 皮疹 容量と関係ない
  間質性肺障害 容量と関係ない
  結節症 容量と関係ない
  リンパ増殖性疾患 容量と関係ない
  HB劇症肝炎 容量と関係ない

アザチオプリン(アザニン、イムラン) 治療

はじめに
生体内で6-メルカプトプリンに変換され核内に取り込まれ、プリン合成を阻害することで細胞増殖抑制、免疫抑制効果を発揮します。

アザチオプリン(アザニン、イムラン)
適応疾患:多発性硬化症、NMO、重症筋無力症、神経サルコイドーシス、多発筋炎、MMN などなど
50 mg/日(あるいは0.5 mg/kg/日)から開始し、副作用に注意しながら7-14日間ごとに25-50 mg/day 増量する。通常維持用量は2-3 mg/kg/day
アザチオプリンが免疫抑制効果を発揮しているかどうか、MCV(平均赤血球容積)が正常上限(100)にて判断します。治療を開始して、MCVが少なくとも5以上上昇していない場合は、増量が必要になります。

アロプリノール(ザイロリック)などとの併用は特に注意し、どうしても併用する場合にはアザチオプリンの濃度を1/3-1/4に減らす

副作用
アザチオプリンの副作用の中で、服用開始後早期に発現する重度の急性白血球減少と全脱毛が NUDT15 遺伝子多型と関連することが明らかとされています。2019年にNUDT15 遺伝子多型検査が保険承認(SRL)されました。
Cys/Cys型の場合は、重篤な副作用リスクが高い様ですのでアザチオプリンは使用できません。Arg/Cys、HIS/Cysの場合は半量ぐらいからの使用が推奨されています。

  • 血液障害:再生不良性貧血、汎血球減少、貧血、巨赤芽球性貧血、赤血球形成不全、無顆粒球症、血小板減少、出血
  • 感染症
  • 肝機能障害、黄疸:肝機能酵素上昇により中止せざる終えないことは結構あります
  • 悪性新生物:悪性リンパ腫、皮膚癌、肉腫、子宮頸癌、急性骨髄性白血病、骨髄異形成症候群等
  • 間質性肺炎