内科疾患に伴う神経合併症

ベーチェット病 (Behçet’s disease) update

The imaging spectrum of neuro-Behcet disease. Neurology 2009 73: 903.
大脳、脊髄、血管(横静脈洞)病変を同時に認めた神経ベーチェット病の18歳男性例

Neuro-Behçet’s disease: epidemiology, clinical characteristics, and management.Lancet Neurol. 2009;8:192-204.
神経ベーチェット病についてレビュー

Procalcitonin might help in discrimination between meningeal neuro-Behçet disease and bacterial meningitis. Neurology 2009 72: 762-763.
神経ベーチェット病による髄膜炎の髄液所見は細菌性髄膜炎と鑑別が困難なことがあり血中のプロカルシトニンが鑑別に有用かもしれない

Histopathology of central nervous system lesions in Behçet’s disease. J Neurol Sci. 2008 Apr 15;267(1-2):41-7.
神経ベーチェット病、3例の剖検報告

肺血栓塞栓症 治療

一般的な、気道確保、酸素投与、ライン確保、昇圧剤(DOBがfirst)投与をすぐに行い、バイタルを安定化させる

薬物療法
1. ヘパリン 5000単位静注後、ヘパリン持続静注(target APTT 2倍)を速やかに開始
 2-1. ヘパリン直後からワーファリンを開始し、INR2-3に上昇後、ヘパリン中止
 2-2. あるいは症状改善後に、新規抗凝固薬(イグザレルトやダビガトラン)に切り替える
原因疾患によるが少なくとも3ヶ月は続け、癌によるあるいは再発性の血栓症の場合はより長期間抗凝固療法を続ける

より積極的な治療
有効性を証明した報告はほとんど有りませんが、致死的な例に関しては試す価値があるかもしれません
3. 血栓溶解療法
4. 血栓除去術

その他

    下大静脈にフィルター留置:大腿静脈などにfree floating血栓が検出された時などにtemporaryフィルターを入れることが多いですが、permanentフィルターの適応となる例は少ないようです(循環器科にコンサルトしてください)
    弾性ストッキング装着
    間欠的空気圧迫法(foot pump)
    バイタル管理:血圧低下に体する昇圧剤としてはDOBが肺血管の拡張作用もありDOAより使用が優先されます

SLE (ループス) 脳症 update

Movement disorders in systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome. J Neural Transm. 2013 Apr 13.
[総説] SLE及びAPSによる不随意運動の病態と治療

Antibodies in patients with neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Neurology 2010 74: 1372-1379.
CNSループスでは、GDI2(anti?Rab guanosine diphosphate dissociation inhibitor α antibody)抗体が精神症状の出現と関連しているかもしれない

Neuropsychiatric disorders revealing primary antiphospholipid syndrome in an elderly patient. Neurology 2009 72: 1362-1363.
抗リン脂質症候群により精神神経症状を来たした72歳高齢女性

Efalizumab-induced isolated cerebral lupus-like syndrome. Neurology 2009 72: 96-97.
CD11aに対するヒト化モノクローナル抗体エファリズマブにより限局性ループス脳症様症状を来たした56歳男性例

Quantitative magnetic resonance imaging analyses and clinical significance of hyperintense white matter lesions in systemic lupus erythematosus patients. Ann Neurol. 2008;64:635-43.
SLEにおける大脳白質T2延長病変の増加は,中枢神経症状や抗リン脂質抗体やSLEの重症度と関係している.

橋本脳症 治療

橋本脳症の治療としては経験的にステロイド治療が行われることが多く、急性脳症型の発症早期では反応性が良好ですが、慢性・亜急性に精神症状を繰り返す症例では、反応性はあっても障害が残存したり、効果発現までに時間を要することがよくあります。
また再燃も多いため免疫抑制剤の併用が推奨されており、ステロイドが無効であった症例に免疫グロブリン大量療法・血漿交換が有効であったという報告もあるようです。
まず、甲状腺機能に異常がある場合は補正して下さい、次に以下の治療を行います。

ステロイド
メチルプレドニゾロンパルス療法、引き続きプレドニゾロン経口投与(1mg/kg/日より開始し、治療効果を見ながら徐々に投与量を減らす)

その他
急性期治療としては、免疫グロブリン大量投与、血漿交換の効果があった例が報告されています。
また、ステロイド漸減中に再燃する例も報告されています。エンドキサン、アザチオプリンなどが再発予防薬の候補として考えられます。

橋本脳症 診断

概要
橋本甲状腺炎では、強い甲状腺機能低下症状態でも精神症状あるいは昏睡を来たします(粘液水腫性昏睡)が、橋本脳症とは甲状腺機能が正常あるいは補正しているにも関わらず精神神経症状を来たすことが特徴です。抗甲状腺抗体による自己免疫学的な機序が考えられています。
女性、高齢者に多い傾向があります。
橋本脳症と言う疾患概念を提唱したshawらは、1. 精神神経症状(脳症)の存在、2. 抗甲状腺抗体の存在、3. ステロイドによる良好な反応の3点を強調しています。[ref]

症状
最も頻度の高い症状は意識障害ですが、何らかの精神症状もよく認められます。また、認知機能障害をきたしますので、認知症性疾患との鑑別が重要です。

  • 意識障害、意識の変容:80%以上の症例で見られます
  • 精神症状 (62%):幻覚、興奮状態、感情不安、うつ症状など
  • 認知機能障害、失見当識 (46%)
  • 全身痙攣 (43%)
  • 不随意運動 (32%):ミオクローヌス、振戦、オプソクローヌスなど
  • その他:失語、失行、錐体路症状、小脳症状 (16%)、感覚障害など

検査

  • 抗α-Enolase(NAE)抗体上昇(髄液・血清):福井大学医学部神経内科に測定依頼
  • 髄液:70%で蛋白上昇、OCB時々陽性。まれに細胞数の軽度の上昇、髄液でも抗マイクロゾーム抗体 (TPO抗体)、抗体サイログロブリン抗体 (TG抗体)が上昇することがあります
  • 脳波:全般性徐波、まれに三相波やてんかん性脳波
  • SPECT:全体的な低潅流
  • 脳MRI:65%は異常所見なし。まれに、萎縮や白質変性、辺縁系脳炎様の所見など
  • 甲状腺検査:抗マイクロゾーム抗体 (TPO抗体)、抗体サイログロブリン抗体 (TG抗体)高値。甲状腺機能は正常、低下、亢進様々

鑑別診断

病型は、急性脳症型(意識障害・精神症状・痙攣):68%、精神病型(幻覚・せん妄・認知症):22%、小脳失調型:5%、CJD様の臨床像:5%に分類されますので、鑑別診断は以下の様な疾患になります

  • 傍腫瘍性辺縁系脳炎
  • 中毒性・代謝性脳症
  • 粘液水腫性昏睡
  • レビー小体病
  • NMDA受容体抗体、VGKC抗体などによる自己免疫性脳炎
  • Creutzfeldt-Jakob病

病理所見
脳実質内動静脈、毛細管周囲や、髄膜の血管周囲特に静脈を中心にリンパ球,マクロファージなどの著明な細胞浸潤が認められた例が報告されていて、Vasculitis(血管炎)が本症を引き起こす病態であると推察されています。
また2次性のびまん性グリオーシスも大脳,視床,基底核などに認められているようです。

サルコイドーシス update

Localization of Propionibacterium acnes in granulomas supports a possible etiologic link between sarcoidosis and the bacterium. Mod Pathol. 2012
サルコイドーシスの病変部肉芽腫内にPropionibacterium acnes(アクネ菌)の局在が証明され、本菌がサルコイドーシスの原因細菌である可能性がある

A case of neurosarcoidosis successfully treated with rituximab. Neurology 2010 75:568-570
リツキサン投与により神経サルコイドーシスの病勢が抑えられた症例報告

Uveitis and White Matter Abnormalities in Pediatric Sarcoidosis. Arch Neurol. 2010;67(7):890-891.
ぶどう膜炎と大脳白質多発性病変が検出された神経サルコイドーシスの13歳男児例

Neurosarcoidosis with diencephalitis and anti-Ma2 antibodies. Neurology 2010 74: 772-774.
Ma2抗体陽性で間脳症候群を呈した神経サルコイドーシスの52歳男性例

Intraepidermal nerve fiber density and its application in sarcoidosis. Neurology 2009 73: 1142-1148.
皮膚生検でのIntraepidermal nerve fiber density(IENFD)は加齢により減少し、男性でよりその傾向が強く、小径線維ニューロパチー症状のあるサルコイドーシスの1/3でIENFDの低下が検出された

Sarcoidosis presenting as brainstem ischemic stroke. Neurology 2009 72: 1021-1022.
脳幹梗塞で発症した神経サルコイドーシスの2例

Treatment of CNS sarcoidosis with infliximab and mycophenolate mofetil. Neurology 2009 72: 337-340.
ステロイド抵抗性の神経サルコイドーシスにインフリキシマブとミコフェノール酸モフェチルの併用療法は症状、画像的改善に効果があった

Neurosarcoidosis – a study of 30 new cases. JNNP. 2008 Oct 31. [Epub ahead of print]
神経サルコイドーシスの新規30例の臨床症状や,予後についての解析.

Treatment of refractory neurosarcoidosis with infliximab. JNNP. 2008 Oct 31. [Epub ahead of print]
TNF-α中和抗体インフリキシマブを使用し症状が安定化した,再発性神経サルコイド4例の報告.

Heart-Shaped Lesion Secondary to Neurosarcoidosis. Arch Neurol. 2008;65:1388-1389.
小脳上部にMRI Axialでハート型の造影効果を認めた神経サルコイドーシスの27歳男性例

アルコールによる神経疾患 update

Alcohol in moderation, premorbid intelligence and cognition in older adults: results from the Psychiatric Morbidity Survey
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1236-1239
病前の知的水準と健康度を考慮すれば、中等度の飲酒が認知機能を低下させないという証拠はない

Association of Alcohol Consumption With Brain Volume in the Framingham Study. Arch Neurol. 2008;65:1363-1367.
フラミングハム研究では、アルコールの脳保護作用ははっきりせずアルコール消費量が多いとより脳の体積が小さいことがわかった

ビタミンB1欠乏症 update

Teaching Video NeuroImages: Wernicke encephalopathy without mental status changes. Neurology 2009 73: e97.
眼球運動障害と失調症状のみを認めたWernicke脳症の43歳男性例

Hemorrhagic Wernicke encephalopathy in a patient with liver transplantation. Neurology 2009 73: 1423.
肝移植後に意識障害、眼球運動障害で発症し下丘に出血性病変を認めたウェルニッケ脳症の40歳女性

Epilepsy in children with infantile thiamine deficiency. Neurology 2009 73: 828-833.
大豆調整乳の不良品によるビタミンB1欠乏性により難治性てんかんと引き続く神経障害を来たした乳児7例の報告

Teaching NeuroImages: The full-blown neuroimaging of Wernicke encephalopathy. Neurology 2009 72: e115.
大脳皮質にもMRIで異常信号が検出されたWernicke脳症の55歳男性例

Mammillothalamic functional connectivity and memory function in Wernicke’s encephalopathy. Brain 2009 132: 369-376
ウェルニッケ脳症回復過程の認知機能と乳頭体視床路の機能は相関関係を示す

Hearing and seeing: Unusual early signs of Wernicke encephalopathy. Neurology 2008 71: 694.
ビタミンB1の低下により、脳MRIにて下丘に異常信号を来たし視覚、聴覚症状を来たした31歳女性例

Wernicke’s encephalopathy induced by magnesium depletion. Lancet. 1999 22;353(9166):1768.
マグネシウム欠乏によりビタミンB1の低下が誘発されウェルニッケ脳症となった85歳女性例

ビタミンB12欠乏症 update

Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA. 2013;310:2435-42.
プロトンポンプ阻害薬(PPI)やヒスタミンH2受容体拮抗薬(H2RA)の長期服用は、ビタミンB12欠乏症の発症リスクを、1.25-1.65倍に増大する

Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013;368:149-60.
VitB12欠乏症状を認めるものの血清VitB12が正常下限である57歳女性例の提示とVitB12欠乏症のレビュー

Vitamin B12 Deficiency With Bilateral Globus Pallidus Abnormalities. Arch Neurol. February 13, 2012
ビタミンB12欠乏によりMRIにて両側淡蒼球の可逆性の信号異常が認められた43歳男性例

Plasma vitamin B12 status and cerebral white matter lesions. JNNP. 2008 Oct 31. [Epub ahead of print]
血清ビタミンB12低値は脳白質病変の量と有意に関係している.

Vitamin B12 status and rate of brain volume loss in community-dwelling elderly. Neurology 2008 71: 826-832.
老年期の集団では、ビタミンB12が低いと脳萎縮が強い傾向にあった

The adolescent and adult form of cobalamin C disease: clinical and molecular spectrum. JNNP 2008 79:725-8
MMACHC遺伝子異常によるコバラミンC病(VitB12代謝異常)の成人発症例では主に神経症状が見られ,血栓塞栓症,大脳白質異常も認められる

慢性関節リウマチ update

Sustained Remission with Etanercept Tapering in Early Rheumatoid Arthritis. N Eng J Med. 2014
最大投与量のエタネルセプト+メトトレキサート療法中に寛解が得られた早期関節リウマチ患者において、投与量を減量して併用療法を継続した場合は、メトトレキサート単独またはプラセボに切り替えた場合と比較して疾患は良好にコントロールされたが、X線像上の疾患進行には有意差は認められなかった

Adjustment of therapy in rheumatoid arthritis on the basis of achievement of stable low disease activity with adalimumab plus methotrexate or methotrexate alone: the randomised controlled OPTIMA trial. Lancet. 2013: S0140-6736(13)61751-1.
早期関節リウマチに対して、最初に併用療法(adalimumab+MTX)を受けた患者のほうが、MTX単剤療法の患者に比べ、低疾患活動性を達成した患者が多かった(70%対54%)

Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure.N Engl J Med. 2013;369:
307-18.

ランダム化比較試験で、MTXに十分反応しなかった関節リウマチ患者において、sulfasalazine+hydroxychloroquineの追加は、TNF阻害薬etanerceptの追加に対して非劣性であった

Risk of atrial fibrillation and stroke in rheumatoid arthritis: Danish nationwide cohort study. BMJ. 2012 Mar 8;344:e1257.
RA患者では一般集団に比べ心房細動(年齢性別調整後の1000人年当たりのイベント発生率8.2対6.0)、および脳卒中リスク(同7.6対5.7)が高かった

An Oral Spleen Tyrosine Kinase (Syk) Inhibitor for Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2010; 363:1303-1312.
メトトレキサート治療にもかかわらず活動性の関節リウマチを有する患者を対象とした脾臓チロシンキナーゼ(Syk)阻害薬経口投与は、関節リウマチ患者の疾患活動性を低下させたが、下痢,高血圧,好中球減少などの有害事象が認められた

American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008;59:762-784.
慢性関節リウマチ治療に関するACRガイドライン2008