感染性疾患

HIV関連神経疾患 update

Cognitively unimpaired HIV-positive subjects do not have increased 11C-PiB: A case-control study. Neurology 2010 75: 111-115.
認知機能が保たれているHIV症例では、たとえ髄液のAβ42が低下している群であっても11C-PiBの集積を認めなかった

Neurocognitive effects of treatment interruption in stable HIV-positive patients in an observational cohort. Neurology 2010 74: 1260-1266.
抗レトロウィルス療法後にCD4 T細胞が350以上と免疫能が長期間保たれているHIV症例は経時的に認知機能が改善した

Cerebellar Atrophy Associated With Human Immunodeficiency Virus Infection. Arch Neurol. 2010;67(5):634-635.
小脳の強い萎縮を来したHIVの30歳女性例

Reciprocal prediction of medication adherence and neurocognition in HIV/AIDS. Neurology 2010 74: 1217-1222.
HIV症例では抗ウィルス薬のアドヒアランスと認知機能の関連が認められ、特に実行機能障害との関連が強い

Extensive astrocyte infection is prominent in human immunodeficiency virus-associated dementia.Ann Neurol. 2009 Aug;66(2):253-8.
HIV関連痴呆の脳では,アストロサイトに強いHIVの感染が見られる.

Selegiline and oxidative stress in HIV-associated cognitive impairment. Neurology 2009 73: 1975-1981.
経皮吸収のセレジリンパッチ製剤は、HIV関連認知機能障害でのMRSや髄液で評価した酸化ストレスのバイオマーカーの改善、及び認知機能の改善効果はなかった

CSF biomarkers of Alzheimer disease in HIV-associated neurologic disease. Neurology 2009 73: 1982-1987.
HIV関連認知機能障害では初期アルツハイマー病と同様に髄液Aβ42が低下するが、髄液タウとp-tau181に関しては初期アルツハイマー病では増加するもののHIV関連認知機能障害では若干低下していた

Resting cerebral blood flow: A potential biomarker of the effects of HIV in the brain. Neurology 2009 73: 702-708.
HIV症例でのASL-MRIを使用した脳血流(rCBF)測定により、神経精神症状が出現する前から血流の低下が検出できHIVによる中枢神経障害のバイオマーカーとなりえるかもしれない

Human Immunodeficiency Virus Encephalopathy: Cognitive and Radiologic Improvement After Antiretroviral Therapy. Arch Neurol. 2009;66:1040-1041.
抗ウィルス薬投与により臨床的にも画像的にも改善を認めたHIV脳症の41歳女性例

Dynamics of cognitive change in impaired HIV-positive patients initiating antiretroviral therapy. Neurology 2009 73: 342-348.
HIVに伴う認知機能障害は抗ウィルス薬投与の24?36週後に良く見られ、中枢神経への浸透指数が高いほど改善効果が高い

Biopsy-proven immune reconstitution syndrome in a patient with AIDS and cerebral toxoplasmosis. Neurology 2009 73: 321-322.
HARRT治療中に免疫再構築症候群が出現したことが脳生検で疑われた、HIVに伴うトキソプラズマ脳症の42歳男性例

Effects of active HCV replication on neurologic status in HIV RNA virally suppressed patients. Neurology 2009 73: 309-314.
最適に治療されているHIV症例では、HCV RNAが検出された群でもされない群でも認知機能障害、末梢神経障害の発症率に差はなかった

Age and height predict neuropathy risk in patients with HIV prescribed stavudine. Neurology 2009 73: 315-320.
HIVの治療薬であるスタブジンによる末梢神経障害の発症リスクは年齢と身長の上昇と相関していた

Ophthalmoplegia and ptosis: mitochondrial toxicity in patients receiving HIV therapy. Neurology 2009 73: 71-72.
HIVに対するHARRT治療はミトコンドリア毒性を生じるがCPEO様の症状を来たすことがある

Impairments in memory and hippocampal function in HIV-positive vs HIV-negative women: A preliminary study. Neurology 2009 72: 1661-1668.
HIV陽性の女性は陰性例と比較して言語性エピソード記憶が低下し、海馬の機能低下が原因の可能性がある

Declined neural efficiency in cognitively stable human immunodeficiency virus patients.Ann Neurol. 2009 Mar 18;65:316-325. [Epub ahead of print]
HIV患者では認知機能が正常で変化がなくてもfMRIでは左島や頭頂葉,側頭葉,前頭葉などの注意系の代償性の賦活亢進が見られ,潜在的に神経障害が進行していることを示している可能性がある.

Changes in MRS neuronal markers and T cell phenotypes observed during early HIV infection. Neurology 2009 72: 1465-1472.
HIV早期においても前頭葉皮質のMRSで定量したN-アスパラギン酸(NAA)が低下していることがあり、末梢血中のCD8陽性T細胞の増加と関連しているかもしれない

PML-IRIS in patients with HIV infection: Clinical manifestations and treatment with steroids. Neurology 2009 72: 1458-1464.
HIVの抗ウィルス薬治療中に出現する免疫再構築症候群(IRIS)により進行性多巣性白質脳症が出現することがあるが、ステロイド使用で予後が改善するかもしれない

HIV DNA and cognition in a Thai longitudinal HAART initiation cohort: The SEARCH 001 Cohort Study. Neurology 2009 72: 992-998.
単核球中のHIV DNA量は血漿HIV RNA量やCD4数と独立してHIV症例のHAART施行前及び試行後の認知機能と負の相関をしていた

Neurologic immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV/AIDS: Outcome and epidemiology. Neurology 2009 72: 835-841.
HIV治療中に中枢神経においても免疫再構築症候群(Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS)は出現する可能性があり、免疫能が非常に低いHIV症例では特に治療中の経過を注意深く追う必要がある

Benefits and risks of stavudine therapy for HIV-associated neurologic complications in Uganda. Neurology 2009 72: 165-170.
HIV陽性例ではスタブジンを含むHARRT療法により認知機能が明らかに改善したが38%に末梢神経障害が出現した

Brachial amyotrophic diplegia (segmental proximal spinal muscular atrophy) associated with HIV infection. JNNP 2008 ;79:1392-4.
HIV感染に関連し,限局的に両側上肢の運動神経障害を来しMRIにて脊髄前角に信号変化や限局的な頸髄の萎縮を認めた症例.

Failure of atorvastatin to modulate CSF HIV-1 infection: Results of a pilot study. Neurology 2008 71: 521-524.
8週間の80mg/日アトルバスタチン(リピトール)投与は、髄液HIVウィルス量低下などの治療効果は示さなかった

Motor Function and Human Immunodeficiency Virus-Associated Cognitive Impairment in a Highly Active Antiretroviral Therapy-Era Cohort. Arch Neurol. 2008;65:1096-1101.
HARRT導入後時代のHIV感染者による検討で、運動障害(HIV-dementia motor scale)、感情行動異常は認知機能障害の予測因子となることがわかった

Neurologic disorders are prevalent in HIV-positive outpatients in the Asia-Pacific region. Neurology 2008 71: 50-56.
アジア太平洋地域のHIV症例では12%と高率に神経系の合併症(感覚性末梢神経障害、うつ症状など)が認められる

Controlled trial of high-concentration capsaicin patch for treatment of painful HIV neuropathy. Neurology. 2008;70:2305-13.
高濃度カプサイシンパッチ(NGX-4010)は、有痛性HIV末梢神経障害の痛みを改善させる

Nitrosative stress with HIV dementia causes decreased l-prostaglandin D synthase activity. Neurology. 2008;70:1753-62.
HIV患者でHIV認知症及び薬物乱用歴のある群は髄液中の3-nitrotyrosine (3-NT) 修飾蛋白濃度が上昇し特にL-PGDS (L-prostaglandin D synthase) の上昇が強い

Clade-specific differences in neurotoxicity of human immunodeficiency virus-1 B
and C Tat of human neurons: significance of dicysteine C30C31 motif.Ann Neurol. 2008;63:366-76.
構成タンパクTatのdicysteine motif(C30C31)の違いにより,HIVの神経毒性に差が生じている可能性がある.

Changes in the incidence and predictors of human immunodeficiency virus-associated dementia in the era of highly active antiretroviral therapy. Ann Neurol. 2008;63:213-21.
有効な抗ウィルス薬によりHIV関連認知症は著明に減少しているが,CD4陽性細胞の低値やAIDSの診断を受けたり,高齢で抗体陽性となった者は認知症になる危険が高い

結核性髄膜炎 診断

はじめに
亜急性の経過をとる髄膜炎の代表的なものですが,肺結核の症状がなかったり,髄液から結核菌が検出されなかったりして,診断に苦慮することも多いです。治療の遅れると重症化し後遺症を残すため,疑った場合には早期から治療を開始する必要があります.発熱,意識障害といった非特異的な症状で発症する場合もあり,注意が必要です。
BCG接種の有無、結核感染者との接触、多臓器の症状は問診で必須です

症状

  • 亜急性の経過を取ります
  • 発熱、頭痛、嘔吐(一般的な髄膜炎症状)
  • 意識障害
  • 痙攣
  • 不随意運動:Choreaが比較的多く報告されています
  • 水頭症による脳圧亢進症状
  • 脳神経症状(動眼神経や内耳神経)
  • SIADH
  • 尿崩症

検査
髄液検査:単核球優位の軽度〜中等度の細胞数増加,蛋白の著増,糖の低下、Cl低下(測定する意義は少ない)
その他、ADAの上昇(9 IU/l以上だと比較的特異度が高くなる)や髄液表面に線維素が析出(Nonne-Froin徴候)が見られる場合もあります。
髄液の塗抹や培養にて結核菌の証明、PCR検査(感度50-60%程度、特異度 96-100%)で証明ができれば確実ですが,実際は検出できないことも多く,他の間接的な検査所見から判断が必要となります.
胸部(腹部)CT、喀痰培養、胃液培養:他臓器の結核の有無も検索してください。
ツベルクリン反応やクオンティフェロン(QFT)
脳造影MRI:脳底部や脳幹表面の増強効果、結核腫、水頭症などが見られます
診断されたら、届出、及び各病院の結核感染症担当者との話し合いが必要です。

HHV6脳炎 update

Detection of human herpesvirus-6 in cerebrospinal fluid of patients with encephalitis.Ann Neurol. 2009 Mar 18;65:257-267. [Epub ahead of print]
脳炎患者の髄液ではHHV6抗体価の上昇が見られ,40%がPCRでの核酸増幅が陽性であり,原因となっている可能性がある.

AA case of acute polyradiculoneuropathy, drug-induced hypersensitivity, and HHV-6 infection. Neurology 2009 72: 935-936.
薬剤性過敏症症候群と急性脱髄性末梢神経障害を合併しHHV-6が髄液で検出された35歳男性例

Human herpesvirus-6 variant A encephalomyelitis. Neurology. 2008;70:974-6.
HHV-6″A” (not B) による脳脊髄炎の59歳女性例

ライム病 update

Differentiation of Reinfection from Relapse in Recurrent Lyme Disease. N Engl J Med 2012; 367:1883-1890
B.burgdorferi 株の外表面蛋白Cをコードする遺伝子(ospC)の遺伝子型の解析による結果、適切に治療された遊走性紅斑患者における反復エピソードは再感染によるものであり、再燃ではなかった

Diffuse hyperintense brainstem lesions in neuroborreliosis. Neurology 2009 73: 326.
脳幹にびまん性の可逆性高信号病変が出現し、脳幹症状を引き起こした神経ボレリア症の64歳女性例

Antibiotic responsive demyelinating neuropathy related to lyme disease. Neurology 2009 72: 1786-1787.
セフトリアキソン投与により改善したライム病の関与が疑われる脱髄性末梢神経障害の56歳男性例

Bilateral Facial Palsy in Neuroborreliosis. Arch Neurol. 2009;66(4):534-535.
神経ボレリア症による両側顔面神経麻痺の54歳男性例

Ocular flutter as the first manifestation of Lyme disease. Neurology 2009 72: 291.
Ocular flutterで発症したライム病の1例

Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):690-5. Epub 2008 Jun 21.
神経ライム病の治療に,経口ドキサイクリン200mg投与は静注セフトリアキソン2g投与と同等の効果があり,費用面からは有用である

A randomized, placebo-controlled trial of repeated IV antibiotic therapy for Lyme encephalopathy. Neurology 2008 70:992-1003.
ライム脳症(Borrelia burgdorferi)に対しceftriaxone (CTRX(ロセフィン); 2 g/d)投与(10週間)の効果をRCTで検討した。12週間後後の認知機能は改善したが、24週間後には改善が見られなかった。

進行性多巣性白質脳症 update

Progressive multifocal leukoencephalopathy and other forms of JC virus disease. Nat Rev Neurol. 2010;6(12):667-79.
進行性多巣性白質脳症の総説

Fulminant JC virus encephalopathy with productive infection of cortical pyramidal neurons.Ann Neurol. 2009;65:742-8.
HIV陰性で,脳皮質でのJCウィルス増殖感染による劇症型脳症の剖検症例.

Monoclonal antibody-associated progressive multifocal leucoencephalopathy in patients treated with rituximab, natalizumab, and efalizumab: a Review from the Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) Project. Lancet Oncol. 2009;10:816-24.
モノクローナル抗体の生物製剤により併発するPMLに関する総説

Possible JCV granular cell neuronopathy in a patient with HIV infection. Neurology 2009 73: 1598-1599.
JCウィルスによる顆粒細胞障害により小脳萎縮を来した可能性が考えられた42歳のHIV男性

Determinants of survival in progressive multifocal leukoencephalopathy. Neurology 2009 73: 1551-1558.
多巣性白質脳症では、JCウィルス特異的細胞傷害性T細胞が検出される集団は、造影病変の増加、免疫再構築症候群の増加はあるものの、1年後の生存率が73%と検出されない集団の1.5倍程延長する

Atypical Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Associated With an Unusual JC Polyomavirus Mutation. Arch Neurol. 2009;66(8):1021-1024.
遺伝子座調節領域に変異を認めたJCウィルスの感染で、大脳白質に異常がほとんどなく構音障害と四肢筋力低下が進行した非典型的な進行性多巣性白質脳症の72歳男性例

Progressive Multifocal Leukoencephalopathy and Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: A Comparative Study. Arch Neurol. 2009;66(5):593-599.
進行性多巣性白質脳症と多発性硬化症では臨床症状とMRI所見にそれぞれ特徴があり鑑別に有用だが、MTRは比較すると前者が高くさらに正確な鑑別が可能である

Mirtazapine Use in Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients With Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. Arch Neurol. 2009;66:255-258.
レメロン(Mirtazapine, 15mg/day)はHIVに合併した進行性多巣性白質脳症の4人に3人の神経症状を改善させた

Decrease in the Numbers of Dendritic Cells and CD4+ T Cells in Cerebral Perivascular Spaces Due to Natalizumab. Arch Neurol. 2008;65:1596-1603.
Natalizumabで治療され進行性多巣性白質脳症になった多発性硬化症は、血管周囲の樹枝状細胞とCD4陽性Tリンパ球が減少する

Leflunomide-Associated Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. Arch Neurol. 2008;65:1538-1539.
レフルノミド(Leflunomide)内服中に発症した進行性多巣性白質脳症の1例

Detection of JC virus DNA fragments but not proteins in normal brain tissue. Ann Neurol. 2008 Aug 7. [Epub ahead of print]
JCウィルスは健全な免疫機能のある脳でも,グリア細胞に潜在している.

細菌性髄膜炎 update

Advances in treatment of bacterial meningitis. Lancet. 2012;380(9854):1693-702.
細菌性髄膜炎の疫学や治療に関する総説

Delayed cerebral thrombosis after initial good recovery from pneumococcal meningitis. Neurology 2009 73: 1988-1995.
肺炎球菌性髄膜炎では治療後回復過程で脳梗塞を併発することがあり、デキサメサゾンの影響もあるのかもしれない

Increased neuronal proliferation in human bacterial meningitis. Neurology 2009 73: 1026-1032.
細菌性髄膜炎で死亡した剖検脳では歯状回の神経前駆細胞が増加していた

Teaching NeuroImages: Pneumocephalus due to bacterial meningitis. Neurology 2009 73: e53.
細菌性髄膜炎に伴う気脳症の51歳男性例

Idiopathic sphenoidal defects detected by 3D computed tomography. Neurology 2009 73: 157-158.
CTでは検出されなかった蝶形骨部の骨欠損が3D-CTで検出できた細菌性髄膜炎の38歳男性例

Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. NEJM 2009;360:244-56.
米国では2000年の小児への肺炎球菌ワクチン導入以降,小児や高齢者での全体の肺炎球菌髄膜炎は減っているが,ワクチンとは異なる血清型やペニシリン耐性の肺炎球菌髄膜炎が増加している.

Vertebral osteomyelitis complicating pneumococcal meningitis. Neurology 2008 71: 612-613.
肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae)性髄膜炎に化膿性脊椎炎を合併した2例報告

The diagnosis and management of acute bacterial meningitis in resource-poor settings. Lancet Neurol. 2008 Jul;7(7):637-48.
資源の乏しい環境において髄膜炎(特にペニシリン抵抗性肺炎球菌)の治療は困難であるが,将来はインフルエンザ桿菌やナイセリアとの混合ワクチンの小児への投与が期待される

Corticosteroids and mortality in children with bacterial meningitis. JAMA. 2008;299:2048-55.
回顧的な2780名の小児の細菌性髄膜炎の検討では,ステロイド併用は予後に影響を与えていない

Seizures in adults with bacterial meningitis. Neurology 2008 70: 2109-2115.
成人市中感染による細菌性髄膜炎の17%に痙攣が起こり、炎症所見、脳実質局所病変、死亡率上昇などと関連する

Bacterial and fungal meningitis in patients with cancer. Neurology. 2008;70:943-7.
悪性腫瘍の症例では特に脳外科手術試行歴のある集団が髄膜炎の合併率が高く、グラム陽性菌が原因菌として増加している。さらに、健常人の髄膜炎と比較して炎症所見、臨床症状が目立たない場合が多い

真菌性髄膜炎 update

Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy. Nat Rev Neurol. 2017;13:13-24.
クリプトコッカス髄膜炎に関する総説

Sphenoid Sinus Fungus Ball With Skull Base Erosion. Arch Neurol. 2010;67(12):1528-1529.
蝶形骨洞の菌球による頭痛を訴え、生検にて菌糸のみが認められた85歳女性例

Cryptococcal meningoencephalitis in immunocompetent patients: changing trends in Canada. Neurology 2010 74: 1233-1235.
カナダのアルバータ州で健常人に発症した、C neoformans var gattiiによるクリプトコッカス髄膜脳炎の3例

HIV-related immune reconstitution cryptococcal meningoradiculitis: corticosteroid response. Neurology 2009 73: 1705-1707.
抗真菌薬、HARRT治療後に免疫再構築症候群に伴うクリプトコッカスによる髄膜神経根炎を発症したと考えられたHIVの32歳男性例