腫瘍性疾患

海綿状血管腫 治療

脳卒中治療ガイドライン 2009
を参照ください
1.無症候性海綿状血管腫は、保存的治療が勧められる.(グレードC1).
2.症候性海綿状血管腫(出血、けいれん他)の内、摘出可能な部位(テント上脳表付近)に存在する症例では外科的切除術を考慮する.(グレードC1).
3.脳幹部海綿状血管腫で、出血を繰り返す例では、第4脳室近傍もしくは脳槽近傍などに存在する例に外科的治療が勧められる.(グレードC1).
4.定位放射線治療は出血防止効果はあるが、合併症の危険が高く、外科的治療が困難な例にのみ考慮すべきである.(グレードC2).

海綿状血管腫 update

Multiple Cavernous Angiomas in the Brain and Spinal Cord. Arch Neurol. 2010;67(11):1405-1406.
大脳、脊髄に多発する病変を認めた海綿状血管腫の68歳男性例

Teaching NeuroImages: Extralesional bleeding of conus medullaris cavernoma. Neurology 2010 75: e1.
脊髄円錐部に出血病変を認めた海綿状血管腫の42歳男性例

Clinical Reasoning: Cerebral cavernous malformations. Neurology 2009 73: e44-e49.
脳海綿状血管腫症例での難治性てんかんの治療や遺伝性に関する討議

Familial cerebral cavernomatous malformations associated with palmar capillary telangiectasias. Neurology 2008 71: 861-862.
手掌の毛細血管拡張を伴う家族性海綿状血管腫

Cerebral cavernous malformations: congruency of histopathological features with the current clinical definition. JNNP 2008;79:783-8. Epub 2007 Nov 6.
脳海綿状奇形の組織学的な検討では,血管内径や壁の厚さにはかなりのばらつきがあり,多くでは脳実質を巻き込んでいるなど現在の臨床での定義と異なるところがある

Susceptibility-weighted imaging in familial cerebral cavernous malformations. Neurology 2008 71: 382.
脳MRIの磁化率強調画像 (susceptibility-weighted image; SWI)は T2*強調画像に比べて海綿状血管腫を3倍数検出できる

Oculopalatal tremor and severe late-onset cerebellar ataxia. Neurology 2008 71: 301.
中脳海綿状血管腫によってOculopalatal振戦と失調症状をきたした62歳女性例

膠芽腫 update

NFKBIA Deletion in Glioblastomas. N Engl J Med. 2011;364(7):627-37.
NFKBIA 欠失は,膠芽腫の病理において EGFR 増幅による影響と類似した影響を及ぼし,相対的に短い生存期間と関連する

Pearls & Oy-sters: Large vessel ischemic stroke secondary to glioblastoma multiforme. Neurology 2010 74: e50-e51.
大血管生脳梗塞を併発した多型性神経膠芽腫の41歳女性例

Recent Advances in Therapy for Glioblastoma. Arch Neurol. 2010;67(3):279-283.
膠芽腫に対する最新治療の総説

A Phase 1 Trial of ABT-510 Concurrent With Standard Chemoradiation for Patients With Newly Diagnosed Glioblastoma. Arch Neurol. 2010;67(3):313-319.
膠芽腫に対する化学療法、放射線療法にABT-510 (トロンボスポンジン-1)を20mgから200mgまでの漸増投与し、高い忍容性が確認できた(第一相試験)

Evaluation of O-(2-[18F]-Fluoroethyl)-L-Tyrosine in the Diagnosis of Glioblastoma. Arch Neurol. 2010;67(3):370-372.
膠芽腫ではFET(F- 18-フルオロアミノ酸)-PETの集積が見られる

Malignant Astrocytomas: A System Disease. Arch Neurol. 2010;67(3):353-355.
多形神経膠芽腫と遺伝子変異に関する総説

Optic neuropathy in patients with glioblastoma receiving bevacizumab. Neurology 2009 73: 1924-1926.
ベバシズマブ (Bevacizumab)治療を受け視神経症を来した膠芽腫の6例

Mgmt methylation is a prognostic biomarker in elderly patients with newly diagnosed glioblastoma. Neurology 2009 73: 1509-1510.
70歳以上の高齢発症の膠芽腫では若年者と同様にMGMT遺伝子のメチレーションは予後因子と考えられた

Correlation of enzyme-inducing anticonvulsant use with outcome of patients with glioblastoma. Neurology 2009 73: 1207-1213.
膠芽腫において肝臓でのP450を誘導する抗痙攣薬の服薬は理論的には化学療法薬の代謝を促進させてしまうが、予後因子であった

Patterns of relapse and prognosis after bevacizumab failure in recurrent glioblastoma. Neurology 2009 73: 1200-1206.
ベバシズマブ (Bevacizumab)の効果の乏しい再発膠芽腫では、PS低値、MRIで造影増強効果のない病変の出現が、中央生存期間の低下と関連していた

Clinical Reasoning: A 52-year-old man with spells of altered consciousness and severe headaches. Neurology 2009 72: e105-e110.
髄膜播種を伴うglioblastomasの1例

Bevacizumab and chemotherapy for recurrent glioblastoma: A single-institution experience. Neurology 2009 72: 1217-1222.
再発性の膠芽腫に対して化学療法と伴にベバシズマブ (Bevacizumab;VEGFモノクローナル抗体)を加えると治療効果が高い可能性がある

TP53 codon 72 polymorphism is associated with age at onset of glioblastoma. Neurology 2009 72: 332-336.
TP53コドン72の遺伝子多型が膠芽腫の発症に関与している

Patterns of care in elderly glioblastoma patients. Ann Neurol. 2008;64:628-34.
65歳以上の高齢者での膠芽腫4137例の検討から,平均生存期間は4ヶ月で,手術や放射線,化学療法などの治療を受けるかは人種や結婚の有無,合併症により影響される.

Molecular Predictors in Glioblastoma: Toward Personalized Therapy. Arch Neurol. 2008;65:877-883.
Glioblastoma(膠芽腫)の発現マーカーの違いに注目したテーラーメイド医療を目標とする総説

脳腫瘍全般 update

Morphological Characteristics of Brain Tumors Causing Seizures. Arch Neurol. 2010;67(3):336-342.
脳腫瘍において高分化型神経膠腫、病変の増大が急速なもの、深部白質に存在するものは非痙攣性の症状の出現との関連があり、低分化型神経膠腫、側頭葉や島病変はてんかん症状の出現との関連があった

Multiple sodium channel isoforms and mitogen-activated protein kinases are present in painful human neuromas. Ann Neurol. 2008;64:644-53.
有痛性の神経腫では慢性痛に関与することが知られているERK1/2やMAPキナーゼとともに,各種のNaチャンネルが発現しており,治療の標的となりうる.

Interventions for cognitive deficits in adults with brain tumours. Lancet Neurol 2008;7:548-60.
成人脳腫瘍患者の認知機能障害に対しての対処法についてのレビュー

Ischemic stroke in patients with primary brain tumors. Neurology. 2008;70:2314-20.
脳腫瘍の手術、放射線療法により特に神経膠腫症例で高頻度に脳梗塞を合併するがしばしば見逃されている

傍腫瘍症候群 update

Positron Emission Tomography?Computed Tomography in Paraneoplastic Neurologic Disorders: Systematic Analysis and Review. Arch Neurol. 2010;67(3):322-329.
傍腫瘍性神経障害では特に一般的な検査で腫瘍が検出できない場合に、PET-CTと核や細胞質を認識する自己抗体の測定を組み合わせることで、悪性腫瘍の検出頻度が高まる

Paraneoplastic Neurologic Syndrome in the PNS Euronetwork Database: A European Study From 20 Centers. Arch Neurol. 2010;67(3):330-335.
傍腫瘍性神経疾患979人の統計解析で、神経抗体により小脳失調症やニューロノパチーなど様々な病型を来たし、自律神経失調症などは生命予後に影響を与えることもある

Reversible paraneoplastic limbic encephalitis associated with antibodies to the AMPA receptor. Neurology 2010 74: 265-267.
乳癌治療後に発症しIVIgの効果を認めたAMPA受容体(GluR2)抗体陽性の傍腫瘍性辺縁系脳炎の67歳女性例

Cerebrospinal fluid study in paraneoplastic syndromesJ Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:42-45
傍腫瘍症候群(抗神経抗体陽性症例のみ)において、髄液細胞数増多・髄液蛋白高値・オリゴクローナルバンドのいずれかの異常が93%にみられた。髄液細胞数増多については、神経症状発症から3カ月以内の髄液検査では47%に認められたが、3か月以降の検査では28%に認められた。

A brainstem paraneoplastic syndrome associated with prostate cancer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:934-5.
前立腺がんによる傍腫瘍症候群で、脳幹の諸症状を呈した59歳男性例

CSF study in paraneoplastic syndromes.JNNP. 2009 Mar 25. [Epub ahead of print]
傍腫瘍性神経症候群では,発症3ヶ月以内の急性期には髄液で細胞増多などの炎症所見が見られることが多い.

Reversible Extralimbic Paraneoplastic Encephalopathies With Large Abnormalities on Magnetic Resonance Images. Arch Neurol. 2009;66:268-271.
辺縁系以外に病変が出現し免疫療法が効果的であったた傍腫瘍性脳炎3例

Ocular motor and lid apraxia as initial symptom of anti-Ma1/Ma2-associated encephalitis. Neurology 2009 72: 466-467.
眼球運動失行と開眼失行が初発症状だったMa1/2抗体に関連した脳炎の49歳男性例

Neuronal surface antigen antibodies in limbic encephalitis: Clinical-immunologic associations. Neurology 2008 71: 930-936.
VGKCやNMDA受容体抗体などの神経細胞膜抗原に対する抗体(NSA)が検出される特発性辺縁系脳炎は免疫療法に対する効果が高く、傍腫瘍性辺縁系脳炎では新規のNSA抗体が検出されることが多く検出例では免疫治療抵抗性であった

Anti-Hu-associated brainstem encephalitis. JNNP. 2008 17. [Epub ahead of print]
14例の抗Hu抗体陽性脳幹脳炎の臨床所見のまとめ:平均64歳,男女同数,亜急性に進行し髄液で軽度の細胞増多,脳MRIに異常を認めず,延髄を中心に障害を来すが,橋や脊髄にも障害が広がる.

Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol. 2008 Oct 11. [Epub ahead of print]
抗NMDA抗体陽性脳炎は女性の卵巣奇形腫に合併することが多く,NMDA受容体1のN端が主な抗原になっており,シナプス後樹状突起の細胞表面のNMDA受容体を減少させている.

Anti-Ma and anti-Ta associated paraneoplastic neurological syndromes: 22 newly diagnosed patients and review of previous cases. JNNP 2008;79:767-73. Epub 2008 Jan 25.
抗Ta抗体は精巣胚細胞腫瘍に辺縁系脳炎を伴った若年男性にみられ腫瘍の治療により長期予後もよいが,抗Ma抗体は様々な腫瘍と様々な神経症状で中年にみられ治療への反応も不良である

Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet Neurol. 2008;7:327-40.
中枢神経系の腫瘍随伴症候群(小脳変性,眼球クローヌス-ミオクローヌス,辺縁系脳炎)のレヴュー

Aquaporin-4 Autoantibodies in a Paraneoplastic Context. Arch Neurol. 2008;65:629-632.
NMO-IgG抗体陽性のNeuromyelitis optica症例の一部は傍腫瘍自己免疫反応の可能性があり悪性腫瘍を検索するべきである

Clinical spectrum of voltage-gated potassium channel autoimmunity. Neurology 2008 70: 1883-1890.
130,000人の患者の血清VGKC抗体を測定したところ72人が陽性で、Neuromyotonia以外にも認知機能障害、痙攣、自律神経障害、ミオクローヌスなど多彩な症状を来たし原因不明の急性神経疾患の時に腫瘍とともにチェックする価値がある

視床下部過誤腫 update

Outcome and predictors of interstitial radiosurgery in the treatment of gelastic epilepsy. Neurology 2008 71: 277-282.
視床下部過誤腫によるてんかん性笑い発作は難治性だが、定位的手術的照射(125I)は約半数の症例で効果的であり合併症(体重増加など)も許容範囲である

Endoscopic resection of hypothalamic hamartomas for refractory symptomatic epilepsy. Neurology 2008 70: 1543-1548.
難治性てんかんをもつ視床下部過誤腫患者の過誤腫を定位的に内視鏡的に摘出する方法は安全で、てんかんに対する有効性も高い

脳原発悪性リンパ腫 update

Diagnosis and treatment of primary CNS lymphoma. Nat Rev Neurol. 2013 Jun;9(6):317-27.
[総説] 脳原発悪性リンパ腫の病態、診断、治療

A Systematic Approach to the Diagnosis of Suspected Central Nervous System Lymphoma. JAMA Neurol. 2013:1-9.
[総説] 脳原発悪性リンパ腫のmiR-21など新たなマーカーを含めた診断法の感度、特異度

Long-term survival with favorable cognitive outcome after chemotherapy in primary central nervous system lymphoma.Ann Neurol. 2010 Feb;67(2):182-9.
原発性中枢神経リンパ腫に対する高容量メトトレキセートとシタラビンを中心とした化学療法は,長期の経過観察で,副作用や生活の質を低下させることがなかった.

Primary Central Nervous System Lymphoma. Arch Neurol. 2010;67(3):291-297.
脳原発悪性リンパ腫の診断、治療に関する総説

High-dose cytarabine plus high-dose methotrexate versus high-dose methotrexate alone in patients with primary CNS lymphoma: a randomised phase 2 trial. Lancet. 2009;374:1512-20.
原発性中枢神経系リンパ腫の治療として、高用量メトトレキサートに高用量シタラビンを併用す る方法は、高用量メトトレキサート単剤に比べ予後良好で、有害事象も許容できる

Therapeutic challenges in primary CNS lymphoma.Lancet Neurol. 2009 Jun;8(6):581-92.
原発性脳リンパ腫に対する治療のレビュー

Atypical Presentation of Primary Central Nervous System Lymphoma. Arch Neurol. 2009;66:406-407.
急速に進行する認知機能障害を呈した脳原発悪性リンパ腫の62歳女性例

Primary CNS lymphoma with intraocular involvement: International PCNSL Collaborative Group Report. Neurology 2008 71: 1355-1360.
眼内症状を伴う脳原発性悪性リンパ腫について、診断、治療と予後に関する総説

Meningeal dissemination in primary CNS lymphoma: Prospective evaluation of 282 patients. Neurology 2008 71: 1102-1108.
脳原発性悪性リンパ腫(PCNLS)で髄液細胞増多は髄膜播種の陽性予測値を持っているが、髄液PCRと髄液細胞診は不一致の割合が多く髄膜播種の検出方法としては補足的に見なされるべきである

Primary central nervous system lymphoma can be histologically diagnosed after previous corticosteroid use: a pilot study to determine whether corticosteroids prevent the diagnosis of primary central nervous system lymphoma. Ann Neurol. 2008;63:662-7.
回顧的な検討では,原発性中枢神経系リンパ腫では生検前にステロイド投与を受けていても放射線学的な所見に有意な変化はなく,診断のために繰り返し生検が必要となることはほとんどない

Primary CNS lymphoma. Nat Clin Pract Neurol. 2007;3:24-35. Review.
PCNSLのReview

癌性髄膜炎 (meningeal carcinomatosis) 治療

1.Google scholar

MTX大量静注療法が一般的です。MTX大量投与により様々な副作用が出現します。この治療ではMTXによる一般的な副作用に加えて、白質脳症にも絶えず気を配ってください。治療後に意識レベルが悪化した場合は、現病の悪化だけでなくMTXの副作用(白質脳症など)の可能性があります。一方で、ホルモン感受性のある乳癌などではホルモン療法により比較的よい予後が得られることがあります。

1. MTX大量静注療法
1. メトトレキサート(MTX) (3.5 g/m2)? 約6時間で点滴静注(増減)
2. LV(ホリナート)救援療法

MTX 3.5g/m2の投与量はあくまでも目安です。日本人には少し多い可能性もあります。そのため、MTX投与後に髄液中のMTX濃度を測定し、危険限界値を超えていないことを確認、あるいは濃度によって2クール目のMTX投与量を調節してください。この疾患では脳血液関門が壊れていて、予想以上に髄液中のMTX濃度が高くなることがあります。
MTX大量静注療法のプロトコールは>こちら
その他、直接髄腔内に抗癌剤を投与するintrathecal chemotherapyもあります。やはり、MTX、Cytarabine、Thiotepe(日本製造中止)が主に使用されます

2. 放射線療法
特に、Performance statusが低い場合や、bulkyな病変が検出された場合などに適応となります。予後改善効果はMTXより劣ります。

    部分照射:CSF block or flow abnormality、症状が伴う局所やbulky massへの選択的照射(30-36gy in 3 gy daily fractions)、疼痛へのpalliative therapy
    全脳照射:脳転移を合併している症例、bulky massを伴うときに考慮 (i.e. 30gy in 10 fractions)

3. 対症療法

    1. 抗浮腫療法:デキサメサゾン(i.e. 8mg q12h)、グリセロールなど
    2. 水頭症に対する治療:脳室ドレナージ(VPシャント造設、Ommaya resrvoir造設)
    3. 抗痙攣療法

Appdendix
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