若年性パーキンソン症候群

概念
レボドパが著効するパーキンソン症状ですので、PDの一部と考えられますが、多くは20歳代に発症して、血縁結婚の認められる劣性遺伝形式をとることの多いことから、PARKなどの遺伝子変異の関与が疑われます。

特徴
以下のような臨床的特徴が有名です。ジストニアの合併が高いことが特徴とともに、瀬川病との鑑別が問題となります

発症年齢は20歳代が多いが，40歳を少し超える発症者も存在する
多くの症例は血縁結婚の認められる劣性遺伝形式をとる
AR-JPの半数はParkin遺伝子（PARK2(parkin), PARK6(PINK1), PARK7など）、その他遺伝性が明らかでなく病因不明な群もある。SPGの論文も増えている印象もある
歩行障害やdrawingの障害が最初のサインのことが多い
上肢より下肢優位にジストニア姿勢を認める
無動が少なく、認知機能障害が少ない
振戦は目立たず、安静時というよりは姿勢時に多い
自律神経症状としては発汗充進が認められることもあるが希である
筋緊張が強く、固縮のみならず痙縮を認めることもある
起床直後は症状が緩和されるsleep benefitが見られる
レボドパが著効する
薬物治療の開始早期よりジスキネジアやwearing offを起こしやすい

検査
PDと同様に疾患特異的な検査異常はありませんので、臨床所見がすべてですが、ドーパミンPETではある程度異常所見が報告されてはいます。

病理
PDと異なり、Lewy小体なしと言われていましたが、少数例で陽性の報告もあります

鑑別診断
レボドパ特異的著効性については、同じくレボドパが著効を示す小児発症のジストニアとの関連が重要です。そのため、プテリジン代謝異常の有無、GCH-I遺伝子変異の有無の検索が必要になることもあります。

瀬川病
瀬川病以外のプテリジン代謝異常（劣性遺伝性GCH-I欠乏症）
劣性遺伝性TH欠乏症
Wilson病　無動固縮型：銅とセルロプラスミン
フェニルケトン尿症、SCA2,3、有棘赤血球

はじめに
直接トロンビン阻害薬も、Xa阻害薬も腎代謝がメインですので、投与前に必ずクレアチニン−クリアランスを測定して下さい。
ワーファリンと異なり効果発現は非常に早いため、脳塞栓症の再発予防時にワーファリンのように見切り発車で投与を開始すると、頭蓋内出血が起こりやすいと考えられます。ワーファリンよりも投与タイミングを遅らせてください。

投与法
イグザレルト錠 15mg:1日1回食後に経口投与
腎障害のある患者（Ccr 30-49mL/min）に対しては、10mg
それ以上の腎機能障害症例には投与しない

1. リウマチ性疾患に伴う筋炎

関節リウマチ

2. 感染症に伴う筋炎

ウィルス性
真菌性
結核性
寄生虫性
細菌性

3. 肉芽腫、肉芽腫様構造物に伴う筋炎

サルコイドーシス
Wegener’s肉芽腫症
Crohn病
Gralunomatous myositis

4. 好酸球性筋炎、筋膜炎
5. 薬剤性
6. 骨化性筋炎（外傷性？）

概念
RAの合併症としては非常にまれです。[ref]
RAに伴う筋炎であるのか、PM/DMを合併したのか鑑別は難しいと思いますが、RAに伴う筋炎では、筋炎の存在にも関わらずCK正常から低下することが多く注意が必要です。
一般的にはRAに罹患して4-6年後に発症します。

症状

筋痛、筋力低下、筋萎縮、筋攣縮など：近位筋優位

検査

血液検査：CKは正常でも否定できない。アルドラーゼなどを測定する。CCP抗体、RA、ESR、CRP、MMP-3など
針筋電図
筋MRI
筋生検

病理
一般的な炎症性筋炎の所見に加えて、血管周辺のリンパ球、組織球の集族など

リウマチ性疾患とCK値
RA、SLE、Spondyloarthropathiesなどでは、血清CK値は正常よりも低値を示すことがあります。機序としては、CK inhibitorの存在、クリアランスの上昇、炎症性プロセス、post-transcriptional modification、酵素分解の上昇などが想定されています。

はじめに
Mycophenolate mofetilはよくMMFと略されます。生体内で、ミコフェノール酸に加水分解されて、活性化T及びBリンパ球でのプリン合成系を選択的に阻害することによって、増殖を抑制します。
神経内科の分野では、保険適応はないものの、MS, NMO, MG, CIDP, 神経サルコイドーシスなど自己免疫性疾患で使用されます。日本より欧米での使用経験が多く、副作用もあまりなく使いやすいようです。血中濃度は測定できません。

処方例
セルセプト：1回1,000mgを1日2回12時間毎に食後経口服用（1日2,000mg）。なお、1日3,000mgを上限とする。

副作用
副作用は他の免疫抑制剤と同様ですが、頻度はそれほど高くない印象です。
併用禁忌：生ワクチン
免疫グロブリン低下、血球減少、PML、BK腎症、リンパ腫発症、高尿酸血症、消化性潰瘍などなど

基本的には、脳血管障害の危険因子の管理と抗血栓療法が最も重要です。さらに、効果は乏しいと思いますが認知症に対する対症療法も行います。

1. 脳血管障害の危険因子の管理

高血圧：ARB, ACEI, Ca-blocker, 利尿薬
脂質異常症：スタチン+エイコサペンタエン酸
糖尿病
生活指導：運動、喫煙、ダイエット

2. 抗血栓療法

非心原性：プレタール＞アスピリン or プラビックス？
心原性：プラザキサ、ワーファリン

3. 認知症の対症療法

認知機能障害、BPSDに対しては、ADの項目を参照

概念
リソソームに存在する加水分解酵素の一種、α-ガラクトシダーゼの活性が低下し、糖脂質のセラミドトリヘキシド（CTH）が分解されずに全身の臓器や組織に沈着することにより、中枢神経、末梢神経、皮膚、腎臓、心臓などの臓器障害を引き起こします。
伴性劣性遺伝、alpha-galactosidase (a-GAL) 遺伝子 (GLA)の変異が原因です

症状

脳血管障害：遺伝性小動脈疾患の一つとしても有名です[総説]
末梢神経障害：小径繊維優位に障害され強い痛みを自覚します
眼症状：白内障、角膜混濁
難聴
心機能障害：左室肥大、心弁膜障害、不整脈
腎機能障害：蛋白尿、腎不全
腸管障害：嘔吐、下痢、便秘、腹痛、アカラジア
皮膚障害：被角血管腫、低汗症

リソソームに存在する加水分解酵素の一種、α-ガラクトシダーゼの活性が低下し、糖脂質のセラミドトリヘキシド（CTH）が分解されない疾患です。日本ではα-ガラクトシダーゼ酵素製剤（リプレガル）の使用は可能になりましたが、βはまだのようです。脳血管障害に対する酵素補充療法の有用性は不明です。

酵素補充療法
リプレガル 0.2mg/kg（生食希釈）を40分から2〜3時間ほど時間をかけて点滴静注　2週間に1回

対症療法

末梢神経障害：感覚障害に対する治療
胃腸障害
腎機能障害：食餌療法、ACE阻害薬など。重症例はHDや腎移植
心機能障害：強心剤、抗不整脈薬、ACE阻害剤、利尿剤、ペースメーカー、バイパス手術
脳血管障害：血圧コントロール、抗血小板剤、心原性の場合は抗凝固療法、スタチン

概念
肺がんを中止とした固形癌、悪性リンパ腫を中心とした血液系癌からの液性因子により、末梢神経が多くの場合亜急性に障害されます。
そのため、様々な自己抗体が検出されます。

分類
大まかには以下の様に分類されますが、各病型が、あるいは中枢神経障害がoverlapすることもあり多彩な症状が出現することが特徴です。

検査

血液検査、髄液検査：自己抗体の測定が重要(SRLでも主要なものは測定可能です)、各種鑑別診断も
末梢神経伝導速度検査
自律神経検査：瞳孔異常の有無も確認を
脳MRI：小脳、辺縁系の障害の合併はないでしょうか？
FDG-PET/CT：悪性腫瘍の検索を

はじめに
パーキンソン病では、しばしば抗パーキンソン病薬の投与に関連して幻覚や妄想が出現します。特に腎機能障害症例へのシンメトレルの投与では幻覚や意識障害が強く出ますので注意が必要です。
軽い症状であれば経過観察でよいのですが、症状が強い場合は薬剤の減量や精神病薬の追加、場合によってはECTが必要になることもあります

原因
ガイドラインに従って治療を行う前に、まずは原因、促進因子の有無を確認しましょう
1. 内因性
　加齢、精神病素因、認知機能障害、Lewy小体病性変化
2. 外因性
　抗パーキンソン病薬、抗うつ薬、過活動性膀胱治療薬（抗コリン薬）、抗ヒスタミン薬、催眠鎮静薬
3. 促進因子
　a) 身体的要因
　感染、脱水、代謝内分泌異常、低酸素、栄養障害
　中枢性神経障害（脳梗塞、脳腫瘍、けいれん、慢性硬膜下出血など）
　運動能力低下（骨折、疼痛、パーキンソン症状の悪化）
　手術、視力障害、アルコール離脱
　b) 社会的要因
　退職、ストレス、身体症状など
　c) 環境要因
　入院、転院などなど

治療法
一般的には、以下の様に治療を行います。抗パーキンソン病薬の減量、精神病薬の追加は運動症状を悪化させることが多く慎重に行う必要があります。ECTは運動症状もまた改善させる可能性があります。
1. 抗パーキンソン病薬の減量：下記のガイドラインに従う
2. 精神病薬の追加

非定型抗精神病薬
クエチアピン（商品名：セロクエル）：運動症状の悪化があまりないのが利点、DMでは使えない
リスペリドン（商品名：リスパダール）：昔からよく使用されます
アリピプラゾール（商品名：エビリファイ）：dopamine system stabilizer
オランザピン（商品名：ジプレキサ）
クロザピン（商品名：クロザリル）
定型抗精神病薬
精神科と相談しましょう

3. その他の薬剤
アリセプト、レミニールなどのコリンエステラーゼ阻害薬や抑肝散
4. ECT