神経疾患治療マニュアル

Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. Circulation. 2010 Apr 13;121(14):1630-6.
原因が明らかではない深部静脈血栓症や肺塞栓症の初回発症の人の再発リスクは以外に高く、抗凝固薬の投与を中止して20%弱がDVTや肺塞栓を再発し、男性（ハザード 比：1.90）、近位深部静脈血栓症（同：2.08）、肺塞栓症（同：2.60）、高Dダイマー値（2倍となるハザード比：1.27）がリスク因子として上げられた

Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009 Dec 10;361(24):2342-52.
急性静脈血栓塞栓症の治療において，固定用量のダビガトランはワルファリンと同程度に有効で，同等の安全性プロファイルを示し，検査によるモニタリングを必要としない．

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Treatment with Monoclonal Antibodies against Clostridium difficile Toxins. N Engl J Med. 2010;362:197-205.
Clostridium difficile（C. difficile）感染の再発に対して、抗C. difficileモノクローナル抗体（CDA1＋CDB1）が有効である

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パンコマイシン

もっともエピデンスが豊富である.
グラム陽性球菌全般に有効。
組織移行があまりよくないこともあり、トラフ濃度を15〜20μg/mL 前後に設定して使用することが推奨されている。
※ 腎機能障害と血中濃度との関連性は不明である.
※ Red neck 症候群:直接ヒスタミン遊離作用を有するための皮脂発赤や掻痒の誘発
投与速度を遅くするなどで対処できる場合もある

テイコプラニン(タゴシッド)

パンコマイシンと類似構造で、作用も似ている.
• Redneck 症候群などの副作用がパンコマイシンより少ない。
トラフ濃度を15μg/mL に設定することが推奨され、特に心内膜炎や血流感染では20μg/mL 以上に維持しないと治療失敗が噌加するとの報告がある

アルベカシン(ハベカシン)

本邦でのみ使用されており、エピデンスが少ない
MRSA 以外のグラム陽性薗には無効ないし効果が不明
アミノグリコシド系薬なので、共通の副作用や薬理特性がある
ピーク濃度9〜20μg/mL、トラフ濃度く2μg/mL の設定が推奨される

リネゾリド(ザイボックス)

パンコマイシン耐性に対する数少ない抗菌薬の一つである
グラム陽性球菌全般に有効で、組織移行がよい
血中繊度モニタリングが不要
長期(2 週以上)投与で骨髄陣容誘発と、耐性薗誘導のリスクが上昇する

その他
リファンピシン、ミノマイシン、キヌプリスチン・ダルフォプリスチン、ダプトマイシン
など

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概念
血球貪食症候群 Hemophagocytic syndrome (HPS)は、サイトカインの異常によってT細胞やマクロファージが活性化され、網内系における血球貪食が惹起される症候群で、原因により以下のように分類されています
　1. 一次性血球貪食症候群: まれな常染色体劣性遺伝病らしい
　2. 二次性血球貪食症候群

腫瘍関連血球貪食症候群
感染関連血球貪食症候群 （ウィルス、細菌感染など）
自己免疫関連血球貪食症候群
薬剤関連血球貪食症候群
その他の二次性血球貪食症候群

症状と検査所見
主な臨床症状と検査所見は以下の通りです
臨床症状

発熱 最高体温が38.5°C以上の発熱が7日以上続く。
肝脾腫 成人のHPSより小児のHPSで顕著。
リンパ節腫大 見られないこともある。
皮疹:成人のHPSより小児のHPSで顕著。
中枢神経症状: 意識障害、痙攣などの中枢神経症状。成人のHPS より小児のHPSで顕著。
その他: 黄疸、capillary leak syndrome

検査所見

血球の減少 末梢血液における二系統血球減少または汎血球減少。
血球貪食細胞の増加 骨髄、リンパ節、肝臓、脾臓、脳脊髄液において血球貪食細胞が一定の程度以上に増加。
凝固障害、低フィブリノーゲン血症、DIC。
高フェリチン血症: A-A-HPSではさほど顕著ではない。
高LDH血症
肝機能障害
血中の脂質レベルの異常: 高トリグリセリド血症 (成人のHPSより小児のHPSで顕著)、低コレステロール血症。
腎機能障害 血液または尿におけるβ2-ミクログロブリンの上昇。
尿中のネオプテリンの上昇
NK細胞活性低下
高サイトカイン血症 IFN-γ、sIL-2R、TNF、IL-1、IL-6、M-CSFなどの上昇。

鑑別診断

伝染性単核球症
組織球性壊死性リンパ節炎
再生不良性貧血
骨髄異形成症候群 (MDS)
白血球または血 小板減少をきたす病気
系統的に組織球のびまん性増殖をきたす細網症　など



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症状
2/3以上で疼痛を自覚し、多くは上腹部に限局しています。
（食後に見られることも、空腹時痛を呈することもあります。）
悪性潰瘍との鑑別が重要です。良性潰瘍に類似した胃癌が存在することや治療によって潰瘍型癌が良性潰瘍と同じく治癒すること（悪性サイクル）も認識しておいてください。

上部消化管内視鏡
活動期(A1, A2)、治癒期(H1, H2)、瘢痕期(S1,S2)に分類されます。
A1：潰瘍辺縁に浮腫を伴い潰瘍底は一般に白苔ないし黒苔で覆われている。出血性のものでは潰瘍底に露出血管や黒苔をみとめることが多い。
A2：潰瘍辺縁の浮腫が改善し、潰瘍底は白苔に覆われる。
H1、H2：潰瘍辺縁全周に再生上皮を認め、潰瘍底の面積が縮小してくる。
S1、S2：再生上皮による被覆が完成し白苔は消失する。瘢痕部の色調により赤色瘢痕（S1）と白色瘢痕（S2）に分類される。

H.pylori感染の診断
内視鏡による生検材料必要

迅速ウレアーゼ試験(RUT)
生検組織鏡検法
培養法

内視鏡は必要ない

尿素呼気テスト(UBT)
血中・尿中抗体測定

H.pylori除菌判定は、治療薬中止後4週以降に上記検査法のいずれかを用いますが、感度の良いUBTが推奨されます。
プロトンポンプ阻害薬はH.pyloriに対する静菌作用をもつので、プロトンポンプ阻害薬の投与終了後4週間以上経過後に感染診断を行います。
抗体測定法は、除菌前と除菌後6ヶ月以上経過した後での定量的な比較を行い、抗体価が前値の半分以下に低下した場合に除菌成功と判定します。

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概念
悪性腫瘍や結石による胆管閉塞により生じた胆汁うっ滞に感染が合併した結果生じる胆管壁と内腔の炎症です。細菌感染の原因として、十二指腸から胆管への逆行感染や門脈からの血行感染が考えられている。

診断
以下の症状が古くから有名です

胆管炎
Charcot の三徴(黄疸、発熱、腹痛)
急性閉塞性化膿性胆管炎（AOSC）
Raynoldsの五徴(三徴にショック、意識障害を加えたもの)

検査
血液検査

胆道系酵素やビリルビンの上昇
(落下結石などで急速な結石嵌頓が生じた場合は肝酵素の上昇が優位)
感染を伴う場合は白血球の上昇やCRP陽性

腹部超音波検査

結石自体の描出率は低いため、胆汁うっ滞のサインで間接的に診断します
11mm以上の総胆管拡張、肝内胆管拡張(parallel channel sign, shot gun sign)など

治療
治療の基本はドレナージです。
保存的治療
禁食、輸液、胆道系に有効な抗生剤((Ampicillin/sulbactam (ユナシン) 1回　1.5 g 6時間毎静注)、あるいはSBT/CPZ（スルペラゾン）、最近ではニューキノロン剤も使用される)投与。
ドレナージ
胆道の減圧と胆道内感染胆汁の排除のため行いますが、この胆道ドレナージが最も基本となる治療です。特にAOSCでは胆道ドレナージの絶対適応で速やかに治療しましょう。ていうか、消火器の先生にやってもらいましょう。

予後
胆管炎の原因疾患によるものの、結石によるものであれば比較的良好です。

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病態
大部分は結石による胆嚢管閉塞により胆嚢内に胆汁がうっ滞し、細菌感染が加わって発症します。

症状
発熱、右季肋部痛、右肩甲骨下縁や背部への放散痛が特徴的な症状で、誘因としては脂肪過量摂取、暴飲暴食、過労などが挙げられます。
身体所見は以下が有名です。

右季肋部に圧痛
叩打痛
Murphy徴候（右季肋部を圧迫していると、吸気が痛みのために中断する）

検査
腹部超音波検査

胆石の存在
胆嚢の腫大(長径8cm、短径3.5cm以上)
胆嚢壁の肥厚(4mm以上)
sludge formation
胆嚢周辺の低エコー域は胆嚢周囲膿瘍の可能性を示唆します。

治療
以下の三つが治療の柱です。
保存的治療
　禁食、輸液、安静臥床、胆道系に有効な抗生剤(Ampicillin/sulbactam (ユナシン) 1回　1.5 g 6時間毎静注)、抗コリン剤投与
ドレナージ
　保存的治療で改善を認めない場合、経皮経肝胆嚢ドレナージ(PTGBD)、経乳頭的胆嚢ドレナージ(ENGBD)等のドレナージの施行
手術
　壊疽性胆嚢炎、気腫性胆嚢炎、胆嚢穿破、穿孔例は緊急手術の適応。

予後
適切な治療を行えば多くの場合軽快します。ただし、高齢者などでは炎症が遷延し敗血症などの重篤な合併症に至る場合もある。
胆嚢癌の合併症例も存在するため、治療後もfollowが必要でです。

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The arterial baroreflex: Functional organization and involvement in neurologic disease. Neurology 2008 71: 1733-1738.
神経疾患における動脈圧受容体反射障害に関する総説

Enhanced vascular responses to hypocapnia in neurally mediated syncope. Ann Neurol. 2008;63:288-94.
神経調節性失神を起こす人では，低炭酸血症に対する血管の収縮，拡張反応が強くなっている．

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