神経疾患治療マニュアル » 合併症

脂質異常症、肥満治療

Bill and Ben — Thu, 02 Feb 2012 05:36:27 +0000

内服治療薬の中心となるスタチン系薬剤は、効果の強さで以下の様にストロングスタチン、レギュラースタチンに分けることがありますが、明確な基準はありません。すべてのスタチンでの直接比較にデータありませんが、ストロングスタチンでの比較試験では、アトルバスタチン10mg、ピタバスタチン2mg、ロスバスタチン2.5mgがほぼ同等の効果とされていて、LDL-C値(投与前値160〜170mg/dL)で40％台の低下率となります。

ストロングスタチン

レギュラースタチン

胃潰瘍、胃炎 update

Bill and Ben — Fri, 02 Sep 2011 07:48:18 +0000

Randomised clinical trial: rabeprazole plus aspirin is not inferior to rabeprazole plus clopidogrel for the healing of aspirin-related peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:519-25.
アスピリンに関連した症状のある非出血性PUDを有する患者をアスピリン+PPI群と、クロピドグレル+PPI群に分けて治癒率を比較したところ、前者は86%、後者は86%と差がなかった

肺血栓塞栓症、深部静脈血栓症 update

Edward — Thu, 18 Feb 2010 06:57:09 +0000

Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet. 2012;379:31-8.
ランダム化比較試験により、腸骨・大腿静脈DVTの初回発症患者において、カテーテルによる血栓溶解が、後遺症の軽減をもたらすことが示唆された

Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med. 2011;365:2167-77.
内科疾患患者に対する血栓予防に関して、アピキサバンを30日間経口投与する群とエノキサパリンを6-14日間皮下投与する群では効果が同等であり、アピキサバン群では重大な出血イベントが有意に多かった

Performance of 4 Clinical Decision Rules in the Diagnostic Management of Acute Pulmonary Embolism: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2011;154:709-718.
Dダイマーの検査と組み合わせた4つの臨床決定ルールは、急性PEの除外に同等に有用であり、臨床医は診療の場での選好に基づき、4つのルールのどれでも選択することができる。

Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. Circulation. 2010 Apr 13;121(14):1630-6.
原因が明らかではない深部静脈血栓症や肺塞栓症の初回発症の人の再発リスクは以外に高く、抗凝固薬の投与を中止して20%弱がDVTや肺塞栓を再発し、男性（ハザード比：1.90）、近位深部静脈血栓症（同：2.08）、肺塞栓症（同：2.60）、高Dダイマー値（2倍となるハザード比：1.27）がリスク因子として上げられた

Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009 Dec 10;361(24):2342-52.
急性静脈血栓塞栓症の治療において，固定用量のダビガトランはワルファリンと同程度に有効で，同等の安全性プロファイルを示し，検査によるモニタリングを必要としない．

偽膜性大腸炎 update

Edward — Wed, 03 Feb 2010 03:48:45 +0000

Host and pathogen for Clostridium difficile infection and colonization. N Engl J Med. 2011;365:1693-703.
医療関連C.difficile感染症及び保菌例では、高齢、抗菌薬・プロトンポンプ阻害薬の使用が感染症と関連し、直前2ヵ月以内における入院、化学療法・プロトンポンプ阻害薬、H2 遮断薬の使用、毒素Bに対する抗体が保菌と関連していた

Treatment with Monoclonal Antibodies against Clostridium difficile Toxins. N Engl J Med. 2010;362:197-205.
Clostridium difficile（C. difficile）感染の再発に対して、抗C. difficileモノクローナル抗体（CDA1＋CDB1）が有効である

MRSA治療

Edward — Mon, 25 Jan 2010 11:15:36 +0000

パンコマイシン

テイコプラニン(タゴシッド)

アルベカシン(ハベカシン)

リネゾリド(ザイボックス)

その他
リファンピシン、ミノマイシン、キヌプリスチン・ダルフォプリスチン、ダプトマイシン
など

血球貪食症候群　診断

Edward — Thu, 10 Dec 2009 12:09:18 +0000

概念
血球貪食症候群 Hemophagocytic syndrome (HPS)は、サイトカインの異常によってT細胞やマクロファージが活性化され、網内系における血球貪食が惹起される症候群で、原因により以下のように分類されています
　1. 一次性血球貪食症候群: まれな常染色体劣性遺伝病らしい
　2. 二次性血球貪食症候群

症状と検査所見
主な臨床症状と検査所見は以下の通りです
臨床症状

検査所見

鑑別診断

胃潰瘍・十二指腸潰瘍　診断

Edward — Mon, 23 Jun 2008 22:11:29 +0000

症状
2/3以上で疼痛を自覚し、多くは上腹部に限局しています。
（食後に見られることも、空腹時痛を呈することもあります。）
悪性潰瘍との鑑別が重要です。良性潰瘍に類似した胃癌が存在することや治療によって潰瘍型癌が良性潰瘍と同じく治癒すること（悪性サイクル）も認識しておいてください。

上部消化管内視鏡
活動期(A1, A2)、治癒期(H1, H2)、瘢痕期(S1,S2)に分類されます。
A1：潰瘍辺縁に浮腫を伴い潰瘍底は一般に白苔ないし黒苔で覆われている。出血性のものでは潰瘍底に露出血管や黒苔をみとめることが多い。
A2：潰瘍辺縁の浮腫が改善し、潰瘍底は白苔に覆われる。
H1、H2：潰瘍辺縁全周に再生上皮を認め、潰瘍底の面積が縮小してくる。
S1、S2：再生上皮による被覆が完成し白苔は消失する。瘢痕部の色調により赤色瘢痕（S1）と白色瘢痕（S2）に分類される。

H.pylori感染の診断
内視鏡による生検材料必要

内視鏡は必要ない

H.pylori除菌判定は、治療薬中止後4週以降に上記検査法のいずれかを用いますが、感度の良いUBTが推奨されます。
プロトンポンプ阻害薬はH.pyloriに対する静菌作用をもつので、プロトンポンプ阻害薬の投与終了後4週間以上経過後に感染診断を行います。
抗体測定法は、除菌前と除菌後6ヶ月以上経過した後での定量的な比較を行い、抗体価が前値の半分以下に低下した場合に除菌成功と判定します。

胆管炎

Edward — Wed, 21 May 2008 21:08:03 +0000

概念
悪性腫瘍や結石による胆管閉塞により生じた胆汁うっ滞に感染が合併した結果生じる胆管壁と内腔の炎症です。細菌感染の原因として、十二指腸から胆管への逆行感染や門脈からの血行感染が考えられている。

診断
以下の症状が古くから有名です

胆管炎

急性閉塞性化膿性胆管炎（AOSC）

検査
血液検査

腹部超音波検査

治療
治療の基本はドレナージです。
保存的治療
禁食、輸液、胆道系に有効な抗生剤((Ampicillin/sulbactam (ユナシン) 1回　1.5 g 6時間毎静注)、あるいはSBT/CPZ（スルペラゾン）、最近ではニューキノロン剤も使用される)投与。
ドレナージ
胆道の減圧と胆道内感染胆汁の排除のため行いますが、この胆道ドレナージが最も基本となる治療です。特にAOSCでは胆道ドレナージの絶対適応で速やかに治療しましょう。ていうか、消火器の先生にやってもらいましょう。

予後
胆管炎の原因疾患によるものの、結石によるものであれば比較的良好です。

急性胆嚢炎

Edward — Wed, 21 May 2008 21:03:55 +0000

病態
大部分は結石による胆嚢管閉塞により胆嚢内に胆汁がうっ滞し、細菌感染が加わって発症します。

症状
発熱、右季肋部痛、右肩甲骨下縁や背部への放散痛が特徴的な症状で、誘因としては脂肪過量摂取、暴飲暴食、過労などが挙げられます。
身体所見は以下が有名です。

検査
腹部超音波検査

治療
以下の三つが治療の柱です。
保存的治療
　禁食、輸液、安静臥床、胆道系に有効な抗生剤(Ampicillin/sulbactam (ユナシン) 1回　1.5 g 6時間毎静注)、抗コリン剤投与
ドレナージ
　保存的治療で改善を認めない場合、経皮経肝胆嚢ドレナージ(PTGBD)、経乳頭的胆嚢ドレナージ(ENGBD)等のドレナージの施行
手術
　壊疽性胆嚢炎、気腫性胆嚢炎、胆嚢穿破、穿孔例は緊急手術の適応。

予後
適切な治療を行えば多くの場合軽快します。ただし、高齢者などでは炎症が遷延し敗血症などの重篤な合併症に至る場合もある。
胆嚢癌の合併症例も存在するため、治療後もfollowが必要でです。

脂質異常症、肥満

Edward — Tue, 29 Apr 2008 12:19:03 +0000

Effect of two intensive statin regimens on progression of coronary disease. N Engl J Med. 2011;365:2078-87.
ロスバスタチンおよびアトルバスタチンの最大量投与により、ロスバスタチン群ではLDLコレステロール値がより低く、HDLコレステロール値がより高くなったが、双方ともに冠動脈硬化の有意な退縮が得られた

Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. NEJM 2008;359:229-41.
低脂肪食よりも，単不飽和脂肪を多く含む地中海式食事や低炭水化物食の方がそれぞれ糖代謝，脂質代謝の改善に優れており，減量にも有効である

Body mass index and magnetic resonance markers of brain integrity in adults. Ann Neurol. 2008;63:652-7.
BMIの大きい中年では，脳のMRSでの解析によると神経マーカの低下が見られ，加齢性変化が促進されている可能性がある．

神経調節性失神 Update

Edward — Fri, 18 Apr 2008 09:46:33 +0000

The arterial baroreflex: Functional organization and involvement in neurologic disease. Neurology 2008 71: 1733-1738.
神経疾患における動脈圧受容体反射障害に関する総説

Enhanced vascular responses to hypocapnia in neurally mediated syncope. Ann Neurol. 2008;63:288-94.
神経調節性失神を起こす人では，低炭酸血症に対する血管の収縮，拡張反応が強くなっている．

心房細動 update

Bill and Ben — Fri, 28 Mar 2008 21:22:59 +0000

Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:2268-76.
ドロネダロン投与により，重大な血管イベントのリスクを有する永続性心房細動患者における心不全および脳卒中の発生率、心血管系の原因による死亡率が上昇した

A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol. 2011 Jul 19;58(4):395-401.
貧血、年齢、腎機能など5つの変数を組み合わせた出血リスクスコアは、心房細動に対するワーファリン治療関連出血の予測に有用であった

Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011 Aug 10.
心房細動に対する、経口第Xa因子阻害薬 (rivaroxaban)投与はワーファリンとほぼ同様のイベント発生率であった

Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;364:806-17.
脳卒中高リスクでワーファリン治療が適さない心房細動において、第Xa因子阻害薬apixabanはアスピリンに比べて、脳卒中や全身性塞栓症の発生が少なく、重大な出血等のリスクも有意に増加しなかった。

Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a cause of silent thromboembolism? Magnetic resonance imaging assessment of cerebral thromboembolism in patients undergoing ablation of atrial fibrillation. Circulation. 2010;122(17):1667-73.
高周波左心房アブレーションの実施後、無症候性脳虚血病変が14％に認められた

Detection of paroxysmal atrial fibrillation with transtelephonic EKG in TIA or stroke patients. Neurology 2010 74: 1666-1670.
非心原性脳梗塞やTIAであっても、電話伝送心電図で10%弱に発作性心房細動が検出され、特にホルター心電図で異所性心房性期外収縮の検出、前方循環領域のDWI高信号病変（1.5cm異常）の検出との関連が強かった

Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010 15;362(15):1363-73.
心拍数コントロール目標、110拍/分未満群と 80拍/分未満群に無作為化し転帰追跡したところ、症状、有害事象の頻度は、両群で同程度だった

Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 17;361:1139-51.
dabigatran 110mg投与群では、脳卒中と全身性塞栓症の発生はワルファリンと同等だったが、重大出血の低下が大きかった。一方、dabigatran 150mg投与群では、同発生はワルファリンより低下したが、重大出血の発生はワルファリンと同等だった

Neurological Consequences of Atrioesophageal Fistula After Radiofrequency Ablation in Atrial Fibrillation. Arch Neurol. 2009;66(7):884-887.
心房細動に対するラジオ波焼灼治療法後に心房食道瘻を併発することがあり、敗血症、塞栓症などによる神経学的合併症を来たしうる

Atrial fibrillation detected by mobile cardiac outpatient telemetry in cryptogenic TIA or stroke. Neurology 2008 71: 1696-1701.
原因のはっきりしない脳梗塞や一過性脳虚血発作では、外来で可能なテレメトリー装置を使用することにより高率に心房細動を検出できる

ACC/AHA/Physician Consortium 2008 clinical performance measures for adults with nonvalvular atrial fibrillation or atrial flutter. Circulation. 2008 ;117:1101-20.
AHAのNVAFのReview　2008年度版

A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1825-33.
AFFIRM