はじめに
遺伝性痙性対麻痺 (Hereditary spastic paraplegia: HSP)は、進行性の下肢痙性と筋力低下を主徴とする神経変性疾患の一群で、脊髄小脳変性症の一つの亜型です。病理学的には脊髄錐体路、後索、脊髄小脳路の系統変性がみられます。以下の二つに大きくは分類されますが、非常にheterogeneousな疾患群です。

純粋型 (uncomplicated or pure HSP)：痙性対麻痺のみを呈する病型（時に膀胱直腸障害、振動覚低下）
複合型 (complicated HSP)：痙性対麻痺以外の神経学的異常を合併する

複合型で合併しうる神経学的異常としては、多発ニューロパチー、筋萎縮、認知症、精神発達遅滞、小脳失調、てんかん、難聴、網膜色素変性、魚鱗癬、形態学的な異常として脳梁菲薄化が挙げられます。また、神経系以外の異常としては、白内障、低身長、関節拘縮、胃食道逆流などを合併することもあります。
また、遺伝形式からは以下の様に分類されます。純粋型はAD、複合型はAR or XRが多いようです。

常染色体優性遺伝（AD-HSP）
常染色体劣性遺伝（AR-HSP）
X連鎖性劣性遺伝性（XR-HSP）

神経症状
病型により症状は様々です

痙性対麻痺：少なくともこれはすべての例に見られます
下肢筋萎縮
振動覚低下
排尿障害、括約筋障害
認知機能障害
小脳失調
その他：側弯、凹足、感覚障害など

検査
血液：VitB12, VitE, HTLV-I, 梅毒, リポプロテインなど鑑別のために行う
髄液：特異的所見はないため、MSや脊髄炎などとの鑑別のために行う
脳/脊髄MRI：錐体路の異常信号、脳梁菲薄化の有無、大脳白質の変化の有無、脊髄病編の有無
電気生理検査：MEP, SEP, NCV, nEMGなど
他科受診：眼科、耳鼻科、皮膚科など
遺伝子検査：

大まかには、以下のガイドラインを参考にしてください
日本神経学会パーキンソン病治療ガイドライン （一昔前のもの）
最新版パーキンソン病治療ガイドライン 2011：書籍
各種抗パーキンソン病薬の作用部位（エフピー株式会社）
パーキンソン病の主な治療薬 （田中真先生監修）

L-dopaの吸収（食前？食後？、胃酸分泌との関係）
L-dopa濃度は、食後よりも食前内服の方が、速やかに血中濃度が上昇し、ピークも高くなります（食事により、LNAA（large neutral amino acid）量が増えると吸収効率が低下するため）。L-dopa増量が必要と考えられるような症例には、増量の前に食前投与への変更を考慮することもあります。
また、L-dopaは酸に溶けやすいため、PPI併用時のように胃酸のPHが7を超えるよう場合は、L-dopaの吸収が低下します。PPIの中止やレモン水の使用をすることもありますが、軽く水に溶いて服用するだけでも吸収はよくなります。

シンメトレルは腎機能障害例への投与に注意
ジスキネジアに対する治療効果も知られていていまだに使用することも多いですが、腎障害患者へのシンメトレルの投与により、本剤の蓄積による意識障害（昏睡を含む）、精神症状（幻覚、妄想、せん妄、錯乱等）、痙攣、ミオクロヌス等の副作用の発現が報告されていて、特に、透析を必要とするような重篤な腎障害のある患者では、これらの副作用が顕著にあらわれます。これは、本剤は大部分が未変化体として尿中から排泄されるため、腎機能が低下している患者では本剤が蓄積され、また、本剤は血液透析では少量しか除去されないことによります。

麦角系アゴニストと弁膜症
心臓弁逆流リスクは、ペルゴリドでは7.1倍、カベルゴリンでは4.9倍に上昇し、特に一日投与量が3ｍｇを超えた場合、あるいは投与期間が6ヶ月を超えた場合にリスクが上昇した。と、報告されています。
メカニズムとしては、麦角系アゴニストがセロトニン（5HT）2B受容体に親和性を持ち、心臓弁に発現する同受容体を刺激することにより線維芽細胞のMitogenesisを促進し、弁の線維化が起きるとされています。

早期発見、早期治療が重要で予後に関わります
治療目的は銅のキレート、排出促進、摂取の減少です

食事療法
低銅食
チョコレート、レバー、ナッツ、マッシュルーム、貝などに銅が多く含まれます

薬物療法

D-ペニシラミン 1000-1500mg/日　食前1時間あるいは食後2時間
銅をキレートしたペニシラミンの80%が尿から排出されます。
副作用（発熱、皮疹などのアレルギー、血小板減少、好中球減少、蛋白尿）が強い場合は、200-500mg/日の少量から徐々に漸増する場合もあります。
抗ビタミンB6作用のためビタミンB6併用することも特に小児、妊婦では行います
トリエンチン (trientine)
900-1200mg/日　分3
ペニシラミンが副作用で使用できない場合に用いられてきましたが、最近はfirst line treatmentになっているようです
テトラチオモリブデン酸アンモニウム(ammonium tetrathiomolybdate)
上記二つの薬剤と同様に、これも銅キレート剤です
亜鉛
150mg/日
亜鉛は銅の腸管での吸収を抑制します

肝移植
薬物療法が効果がない例、肝機能障害が強い例などに考慮されることもあります

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現在DBS治療が保険医療の対象となっている疾患は以下の二つです

パーキンソン病
本態性振戦

パーキンソン症候群の原因疾患

1．変性性パーキンソン症候群
　1．パーキンソン病（特発性パーキンソン症候群）
　2．レビー小体型認知症（Dementia with Lewy bodies；DLB）
　3．多系統萎縮症（Multiple system atrophy；MSA）の一病型（MSA-P）
　4．進行性核上性麻痺（Progressive supranuclear palsy；PSP）
　5．大脳皮質基底核変性症（Corticobasal degeneration；CBD）
　6．その他（パーキンソン認知症複合（PDC）など：グアム島，紀伊半島のPDC）
2．二次性パーキンソン症候群
　1．薬剤性パーキンソン症候群
　2．脳血管性パーキンソン症候群
　3．脳炎後パーキンソン症候群
　4．中毒後遺症；一酸化炭素（CO）中毒，マンガン中毒
　5．脳外傷後パーキンソン症候群（ボクサー認知症・パーキンソン症候群など）
　6．その他

根本的な治療はないため、対症療法が中心となります
一方で、抗結核薬のリファンピシン（RFP）がGCIの蓄積を抑制する作用があるともいわれていて、現在治験段階です。後は、間葉系幹細胞（Mesenchymal stem cell）の経静脈的投与が、信じられないことに症状を改善させたとの報告も勧告から出ています。

薬物療法

小脳症状：セレジスト内服やヒルトニン静注
パーキンソン症状：レボドパ（ネオドパストンなど）などの抗パーキンソン病薬
自律神経症状：起立性低血圧、排尿障害などの自律神経障害に対する治療

対症療法
リハビリテーションによる歩行訓練など

声帯外転麻痺
高度の上気道狭窄/閉塞をきたしている場合、通常の気道確保やアンビューバッグ等を使用した人工呼吸では充分な換気が得られず、気管内挿管を要することが多い印象があります。
また挿管困難となることも多く、その場合は緊急気管切開を行います。
しかし、このような急性の呼吸障害をきたす前に喉頭ファイバーで上気道の狭窄度を評価しておくことが重要かもしれません。
声帯外転麻痺の重症度を判定しておき、「『覚醒時に声帯外転制限を認め、睡眠時に前部かつ後部の声門がスリット状の狭窄を呈した状態』以上で、終夜SpO2モニタリングでSpO2が90%未満となる時間が20%以上」となった時点でNPPVや気管切開を考慮する、との方針の提唱もあります。

睡眠時無呼吸
Nasal CPAP(NPPV)など

分類
脊髄小脳変性症は、運動失調症状が徐々に緩徐に進行する原因不明の神経変性疾患です
遺伝形式などから以下のように分類されます
1. 孤発性脊髄小脳変性症

皮質小脳萎縮症(CCA)
多系統萎縮症(MSA: multiple system atrophy)

2. 遺伝性脊髄小脳変性症

常染色体優性遺伝
常染色体劣性遺伝

疫学

10万人に対し5-10人が発症しますが、人種、性別、職業による発病差はありません
日本においては、おおよそ、孤発性：遺伝性＝ 6：4　と、孤発性が多いようです
遺伝性のものの大部分は常染色体優性遺伝です
孤発性で最も多いのはMSAです

検査

脳MRI：Saggital像も必要です
髄液検査、血液検査：他疾患の除外のため、あるいはVitE測定など
遺伝子検査：東京医科歯科大学神経内科、新潟大学神経内科などへ依頼可能
眼球運動解析：ENGなど
耳鼻科受診、眼科受診

Axial, Saggitalともに、小脳が選択的に萎縮しています。このような脳幹萎縮を伴わないパターンは、SAC6でよく見られます

概要
神経内科領域では、主にパーキンソン病を疑ったときに施行する検査ですが、心筋梗塞などの心疾患がある場合は、もともと異常なのか、パーキンソン病だからなのか判別が難しく施行する価値は減ります。
パーキンソン病では、取り込み低下が目立ち感度は高いのですが、レビー小体病やMSAでも低下するため特異度は高くありません
あるいは、認知機能障害の場合、低下のないアルツハイマー病と、低下することの多いレビー小体病の鑑別に役立つかもしれません

検査オーダー前の注意
検査前に、ドパミン製剤を内服している場合で施行してもおそらく信頼の置けるデータは得られますが、ドプス（ドロキシドパ；ノルエピネフリンの前駆物質）内服は、MIBGでの集積を見かけより増加させてしまう可能性もあり、中止が好ましいと考えられます。
半減期約1.5時間で、内服12時間後には薬物自体はWash outされます。
その他、多くの薬剤がMIBGのuptakeに影響を与えるようです[ref]

方法
成人には、MIBG111MBqを静脈より投与し、約15分後（早期像）にガンマカメラを用いてシンチグラムを撮像します。
必要に応じて、3 – 6時間後（後期像）の心シンチグラムを撮像します

結果
心筋を取り囲む領域（H:heart）と、上縦隔（M:mediastinum）に感心領域を設定して、早期像、後期像それぞれのH/M比を算出します
H/M比：正常は約2-3程度　1.9以下は異常です
パーキンソン病では、早期像に比べ、後期像でH/M比がさらに低下します

正常な方の心筋シンチ。H/M比は保たれています。緑の四角が縦隔、赤の丸が心筋の集積を測定するROIです。

123I-MIBG
123I-MIBG（メタヨードベンジルグアニジン）はノルエピネフリンの生理的アナログで、心筋内摂取によりノルエピネフリンと同様の交感神経末端に貯留、摂取、放出動態を示します
そのため、特に心臓において交感神経の分布や、活動状態を評価することに使用されています。つまり、123I-MIBGは心筋梗塞、狭心症及び心筋症などの心疾患の局所または全体的な交感神経支配の喪失（denervation）・回復(reinnervation)を検出でき、従来の検査法では得られなかった心交感神経機能に関する画像情報が得られるとして多数報告されています。
一方で、神経疾患では下記のように自律神経障害を示す疾患で、早期像からの無集積や高度低集積を認めます

パーキンソン病
レビー小体病
家族性アミロイドーシスによるニューロパチー
MSA（自律神経障害の目立つタイプ）

など

The Stripe of Primary Lateral Sclerosis: Focal Primary Motor Cortex Hypometabolism Seen on Fluorodeoxyglucose F18 Positron Emission Tomography. Arch Neurol. 2010;67(1):122-125.
FDG-PETで、1次運動野の集積を認めた原発性側索硬化症の3例

Clinical features that distinguish PLS, upper motor neuron-dominant ALS, and typical ALS. Neurology 2009 72: 1948-1952.
局所的な筋力低下、球麻痺は下位運動ニューロン障害を示唆し、その後体重減少、肺活量の低下、四肢の筋力低下が下位運動ニューロン障害有意のALSと強い関連があり、PLSとの鑑別に有用である

Differentiation of Hereditary Spastic Paraparesis From Primary Lateral Sclerosis in Sporadic Adult-Onset Upper Motor Neuron Syndromes. Arch Neurol. 2009;66(4):509-514.
原発性側索硬化症とHSPは発症形式、臨床徴候がオーバーラップすることが多く鑑別が難しいため遺伝子診断の重要性が高い

Brain atrophy in primary lateral sclerosis. Neurology 2009 72:
原発性側索硬化症では特に中心前回と脳梁の萎縮が見られる

A novel ALS2 splice-site mutation in a Cypriot juvenile-onset primary lateral sclerosis family. Neurology 2009 72: 28-32.
ALS2に新たな変異を認めたキプロス島の原発性側索硬化症の家系

A Locus for Primary Lateral Sclerosis on Chromosome 4ptel-4p16.1. Arch Neurol. 2008;65:383-386.
4番染色体の4ptel-4p16.1は、原発性側索硬化症（PLS）の新たな遺伝子座かもしれない

概念
CBD (corticobasal degeneration)は、大脳皮質と皮質下神経核（特に黒質と淡蒼球）の神経細胞が左右差を持って脱落して、神経細胞およびグリア細胞内に異常リン酸化タウが蓄積する疾患です。そのため、左右差の強い、肢節運動失行、観念運動失などの大脳皮質症状と、錐体外路症状が出現します。
しかしながら、左右差のない例、認知症が前景にたつ例、進行性核上性麻痺の臨床症候を呈した例など非典型例が数多く報告され、CBDの臨床像はきわめて多彩であることが明らかになっています。そのため最近では病理診断名としてCBD、臨床診断名としてcorticobasal syndrome(CBS)を用いられるようになってきています。

症状

中年期以降に発症して緩徐に進行
大脳皮質徴候：肢節運動失行、観念運動失行、皮質性感覚障害、把握反応、他人の手徴候、反射性ミオクローヌスなど
錐体外路徴候：無動・筋強剛やジストニア
これらの神経症候に顕著な左右差がみられる

検査

脳MRI
脳SPECT、PET
SEP、ENGなどの電気生理学的検査
髄液検査

大脳皮質基底核変性症診断基準
1 主要項目
(1) 中年期以降に発症し緩徐に進行する。
(2) 失行あるいはその他の大脳皮質徴候
? 肢節運動失行があり，左右差が目立つ。
? 肢節運動失行が明瞭でなくても，皮質性感覚障害，把握反応，「他人の手」徴候，反射性ミオクローヌスのいずれがあり，左右差が目立つ。
? 観念運動失行が肢節運動失行よりも顕著な場合は，左右差は目立たないことが多い。
? その他の認知機能障害
稀に，認知症，異常行動，注意障害，失語などが早期から目立つ例がある。
(3) 錐体外路徴候
? パーキンソニズム（無動，筋強剛，振戦）：障害は下肢よりも上肢に目立つことが多い。
? ジストニー
(4) その他の神経症状
? 偽性球麻痺（構音障害，嚥下障害）
? 尿失禁
(5) 画像所見
CT，MRI，SPECT で，一側優位性の障害（大脳半球の萎縮または血流低下）は診断において，重要な支持的所見である。しかし，両側性あるいはび漫性に異常所見が出現する例もあるので，診断上必須所見とはしない。
(6) 除外すべき疾患
? パーキンソン病
? 進行性核上性麻痺
? 多系統萎縮症（特に線条体黒質変性症）
? 薬剤，脳炎，脳血管障害，外傷など
? 類似症状を呈するその他の疾患
(7) 判定
次の3 条件を満たすものを皮質基底核変性症と診断する。
? (1)を満たす。
? (2)の1 項目以上，および(3)の1 項目以上がある。
? 他の疾患を除外できる。
注：なお，必須ではないが，画像所見によって他の疾患を除外し，一側性優位性の障害を確認する事が望ましい。
2 参考所見
大脳皮質基底核変性症（CBD）は，一側優位性が目立つ大脳半球萎縮および基底核変性を生じる神経変性疾患で，特有の大脳皮質症状と運動障害を呈する。
(1) 臨床的には，以下の所見がみられる。
? 中年期以降に発病し緩徐に進行する。
? 大脳皮質症状として，前頭・頭頂葉症状が見られる。最も頻度が高く特徴的な症状は肢節運動失行で，この他に観念運動失行，皮質性感覚障害，把握反応，他人の手徴候，反射性ミオクローヌスなどが出現する
? 錐体外路症状として，パーキンソニズム（無動，筋強剛，振戦），ジストニーなどが出現する。症状は下肢よりも上肢のほうが顕著なことが多い。
? 上記神経症状には，病初期から顕著な一側優位性がみられることが多い。
? 注意障害，認知症，異常行動のような精神症状は，通常，運動症状よりも遅れて出現する。
? 歩行障害，偽性球麻痺（構音障害，嚥下障害）などが早期から出現するために，
進行性核上性麻痺と鑑別困難な症例がある。
(2) 画像所見
CT，MRI，SPECT で，一側優位性の大脳半球萎縮または血流低下を認めた場合には，重要な支持的所見である。しかし，両側性あるいはび漫性の異常を認める例もあるので，診断上必須所見とはしない。
(3) 薬物等への反応
L?ドパや他の抗パーキンソン病薬への反応は不良である。抗うつ薬，ドロキシドパ，経頭蓋磁気刺激などが試みられているが，効果はあっても一時的である。
(4) 病理学的所見
前頭・頭頂葉に目立つ大脳皮質萎縮が認められ，黒質の色素は減少している。顕微鏡的には皮質，皮質下，脳幹の諸核（視床，淡蒼球，線条体，視床下核，黒質，中脳被蓋など）に神経細胞減少とグリオーシスが認められる。ピック細胞と同様の腫大した神経細胞が大脳皮質および皮質下諸核に認められる。黒質細胞には神経原線維変化がみられる。ガリアス染色やタウ染色ではグリア細胞にも広範な変性が認められ，特にastrocytic plaque は本症に特徴的である。