重症筋無力症 update

Comparative analysis of therapeutic options used for myasthenia gravis.Ann Neurol. 2010;68:797-805.
回顧的な検討からMGの急性期治療には,血漿交換よりもIVIgの方がが副作用が少なく高齢者や基礎疾患を有する患者では好ましいだろう.

Epstein-Barr virus persistence and reactivation in myasthenia gravis thymus. Ann Neurol. 2010;67:726.
重傷筋無力症患者の胸腺には特異的にEBウィルスが検出され,ウィルス感染に対する反応も認められる.

The MG Composite: A valid and reliable outcome measure for myasthenia gravis. Neurology 2010 74: 1434-1440.
重症筋無力症の新たな臨床評価スケールであるMyasthenia Gravis Compositeの再テスト法の信頼係数は98%

Detection of poliovirus-infected macrophages in thymus of patients with myasthenia gravis. Neurology 2010 74: 1118-1126.
重症筋無力症の胸腺では約15%にポリオウィルスが検出され、検出されたすべての例でポリオウィルスに感染したマクロファージが検出された

Undiminished regulatory T cells in the thymus of patients with myasthenia gravis. Neurology 2010 74: 816-820.
重症筋無力症の胸腺では対象群と比較して制御性T細胞が減少していなかった

Multifocal Paraneoplastic Cortical Encephalitis Associated With Myasthenia Gravis and Thymoma. Arch Neurol. 2009;66(11):1407-1409.
浸潤性胸腺腫の再発により多発性の大脳病変が出現しAch受容体抗体に加えてVGKC、striational抗体が出現し免疫療法の効果が認められた重症筋無力症の43歳女性例

Autoimmune Targets of Heart and Skeletal Muscles in Myasthenia Gravis. Arch Neurol. 2009;66(11):1334-1338.
重症筋無力症の約1%が心筋炎や筋炎といった炎症性ミオパチーを併発し球症状が強く免疫調整療法が必要など重症例が多く、Ach受容体抗体に加えTitin, ryanodin, Kvjyoseirei, VGKC抗体などが陽性であった

CCL21 overexpressed on lymphatic vessels drives thymic hyperplasia in myasthenia.Ann Neurol. 2009;66:521-3
MGの過形成胸腺組織の血管内皮に選択的なCCL21の発現亢進が見られ,CCL21がT細胞やB細胞を動員させAChRに対して感作させている可能性がある.

Teaching NeuroImages: Reversible ectropion in myasthenia gravis. Neurology 2009 73: e83.
可逆性の眼瞼外反を認めた全身型重症筋無力症の77歳女性例

Seropositive myasthenia gravis: a nationwide epidemiologic study. Neurology 2009 73: 150-151.
重症筋無力症ではアセチルコリン受容体抗体が最初に検出されるのは50歳以上が多く、必ずしも若年女性の疾患ではない

Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity.Lancet Neurol. 2009;8(5):475.
いくつかの異なった病態が明らかになってきている重症筋無力症についてのレビュー.

Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and myasthenic crisis in US hospitals. Neurology 2009 72: 1548-1554.
重症筋無力症は若年女性と高齢男性に多く、重症例では血漿交換や胸腺摘出術と比べ免疫グロブリン投与を行われることが明らかに多くなっている

Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation for Refractory Myasthenia Gravis. Arch Neurol. 2009;66(5):659-661.
同種造血幹細胞移植によって改善した難治性MGの17歳男性例

CRMP5 antibodies found in a patient with limbic encephalitis and myasthenia gravis. JNNP. 2009 Feb;80(2):241-2.
重症筋無力症で胸腺摘出と免疫抑制療法を受けた後に辺縁系脳炎になり,血漿交換により改善し,CRMP5抗体が関与していたと考えられる症例の報告.

Immunosuppressant drugs for myasthenia gravis. JNNP 2009;80:5-6; discussion 6.
重症筋無力症に対する免疫抑制剤の無作為化比較試験は規模の小さいものが7つしかなく,シクロスポリン,シクロフォスファミドでは1年の期間での有効性が認められるものの,他の薬剤では明らかでない.

Novel complement inhibitor limits severity of experimentally myasthenia gravis.Ann Neurol. 2009;65:67.
補体C5抑制剤投与により,AChR抗体を投与されたMGの受動モデル動物では症状が軽減し血清,病理学的にも改善がみられる.

HLA class II allele analysis in MuSK-positive myasthenia gravis suggests a role for DQ5. Neurology 2009 72: 195-197.
MuSK陽性の重症筋無力症はDQ5 alleleを保持している頻度が高い

Treatment of ocular symptoms in myasthenia gravis. Neurology 2008 71: 1335-1341.
重症筋無力症の眼症状の改善にはアセチルコリンエステラーゼ阻害薬よりステロイドが効果的である。

A Potential Role for B-Cell Activating Factor in the Pathogenesis of Autoimmune Myasthenia Gravis. Arch Neurol. 2008;65:1358-1362.
重症筋無力症では、多発性硬化症や正常対照群と比較して血清のB-cell activating factor (BAFF) が有意に上昇している

A trial of mycophenolate mofetil with prednisone as initial immunotherapy in myasthenia gravis. Neurology 2008 71: 394-399.
胸腺腫がなく重症でないアセチルコリンレセプター抗体陽性全身型MGに対して、プレドニゾロン20mg/日にミコフェノール酸 モフェチル(セルセプト)2.5mg/日を加えても、プレドニゾロン単独治療と比較して有意な改善効果、ステロイド減量効果はなかった

An international, phase III, randomized trial of mycophenolate mofetil in myasthenia gravis. Neurology 2008 71: 400-406.
アセチルコリンレセプター抗体陽性全身型MG(ClassII-IVa)に対して、ミコフェノール酸 モフェチル(セルセプト)2g/日とプラセボをRCTで36週間にわたって比較したが明らかな症状改善効果、ステロイド減量効果は認められなかった

Dok-7 myasthenia: Phenotypic and molecular genetic studies in 16 patients. Ann Neurol 2008;64:71-87. [Epub ahead of print]
Dok-7筋無力症は軽度から重症まで様々な程度の筋力低下を来たし,ゲノムやcDNAに変異が見つかり,電顕では終板の破壊と再構成がみられるが,AChRの形態や機能には変化を及ぼしていないようだ

Predictors of Extubation Failure in Myasthenic Crisis. Arch Neurol. 2008;65:929-933.
筋無力性クリーゼ(myasthenic crisis)での抜管後の呼吸不全は4割に認められ、無気肺の合併との相関が最も強かった

Neurological care and risk of hospital mortality for patients with myasthenia gravis in England. JNNP 2008;79:421-5.
回顧的な検討では,重症筋無力症の患者は神経内科専門医の管理のもと入院した方が致死率が低下している.

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遠位型ミオパチー update

Redefining dysferlinopathy phenotypes based on clinical findings and muscle imaging studies. Neurology 2010 75: 316-323.
ジスフェルリン遺伝子変異による遠位型筋ジストロフィー(三好型)と肢体型筋ジストロフィー2Bでは、予後、進行度、遺伝子系などに差は認めず、筋MRIでも大内転筋と内側腓腹筋に最初に異常が検出されるなど共通点が多い

Analysis of NCAM helps identify unusual phenotypes of hereditary inclusion-body myopathy. Neurology 2010 75: 265-272.
遺伝性封入体筋炎及び封入体を伴う遠位型ミオパチーでは、NCAM (神経細胞接着因子)のシアル化異常が免疫電気泳動で確認でき、シアル化の少ないNCAMは主に非再生線維に発現していた

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Eaton-Lambert症候群 update

Clinical Reasoning: A 48-year-old woman with generalized weakness. Neurology 2010 74: e76-e80.
全身の日内変動を伴う筋力低下と自律神経症状を認め運動後のCMAP上昇を認めるものの、Ach受容体抗体陽性、VGCC抗体陰性であった48歳女性例

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封入体筋炎  診断

歴史
1967年にChouが、慢性筋炎患者の筋の核内にmyxovirus様のフィラメント様封入体をみる疾患を報告した後に、1971年にYunisとSamahaが慢性の筋炎像に類似し病理的に細胞質内のrimmed vacuole(縁取り空胞)と細胞質内および核内のフィラメント様封入体をみる疾患をinclusion body myositis (IBM)と名付けました

疫学
成人の炎症性筋疾患の中でIBMの占める割合に関しては16-30%と言われてもいて、 高年期にみられる筋力低下の原因として常に念頭に置く必要がありますが、個人的にはそれほど頻度の高い疾患ではないと思います。
男性に多く、50% 以上の症例が50 歳以降に発症ますが、どの年齢からの発症もありえます。
大部分のケースは家族歴をもちません

症状

    ステロイド治療抵抗性の緩徐進行性の全身あるいは四肢の筋力低下です
    遠位筋、近位筋どちらの筋が優位の場合もあります
    大部分は左右対称性ですが、非対称性のこともあります
    一般に手首や手指の屈曲が障害されて、前腕掌側の萎縮は特徴的です
    大腿四頭筋も障害されやすい筋の一つです
    呼吸筋の障害は希です
    約1/3の症例に嚥下障害がみられます

検査

    血液検査:自己免疫性疾患の合併の有無、CK上昇
    針筋電図:時に神経原性の変化が目立つこともあります
    筋MRI:前腕深部屈筋群の強い障害や,大腿四頭筋の中で大腿直筋のみが選択的に障害されない所見が見られることがあり,特徴的とされています.
    筋生検:rimmed vacuoleが2-70%の筋繊維に陽性+筋内鞘の炎症細胞浸潤。炎症細胞はCD8陽性T細胞とマクロファージが主体です

ibm
上段:T1強調画像、中段:T2強調画像、下段:STIR画像
大腿四頭筋にT2高信号病変を認め、同部位はSTIRでも高信号ですので、脂肪変性と言うよりは浮腫あるいは炎症を反映した変化と考えられます

病理


筋の大小不同が見られますが、group atrophyはありません。炎症細胞は軽度見られています。左のH&E染色でもvacuoleが1ヶ所で見られますが、右のGomoriトリクローム染色の方がはっきりと描出されます

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眼咽頭型筋筋ジストロフィー update

Cognitive impairment and reduced life span of oculopharyngeal muscular dystrophy homozygotes. Neurology 2009 73: 596-601.
PABPN1遺伝子のGCGの繰り返しがホモで見られる眼咽頭型筋ジストロフィーはへテロタイプよりも病期の進行が早く筋症状だけでなく認知機能障害、精神症状も強い

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無症候性高CK(あるいはアルドラーゼ)血症 update

Restless legs syndrome with periodic limb movements: a possible cause of idiopathic hyperckemia. Neurology 2009 73: 643-645.
無症候性高CK血症からむずむず脚症候群の存在が明らかになった7例

High aldolase with normal creatine kinase in serum predicts a myopathy with perimysial pathology. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 904-908.
血清CK正常でアルドラーゼ高値な患者の臨床症状と筋生検。筋周膜の結合組織に異常がみられる

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Facioscapulohumeral型筋ジストロフィー update

Epidemiology and pathophysiology of falls in facioscapulohumeral diseaseJ Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1357-1363
顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー(FSHD)と転倒について。FSHDの30%は毎月1回は転倒し、うち70%は怪我をする。自宅で、自分ひとりで、前向きに転ぶのが多い。階段を昇るとき・椅子からの立ち上がり・閉眼起立状態でバランスが悪い。よく転ぶ人は筋力も弱い。

Teaching NeuroImages: Hemiatrophy as a clinical presentation in facioscapulohumeral muscular dystrophy. Neurology 2009 73: e24.
半身の筋萎縮のみが認められた(左右差がとても強かった)顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーの62歳男性例

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Emery-Dreifuss型筋ジストロフィー update

A 49-year-old man with contractures, weakness, and cardiac arrhythmia. Neurology 2009 72: 2036-2043.
エメリ・ドレフュス型筋ジストロフィーの49歳男性例

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中心核ミオパチー

Phenotype of a patient with recessive centronuclear myopathy and a novel BIN1 mutation. Neurology 2010 74: 519-521.
amphiphysin-2 (BIN1)遺伝子の新規変異が同定された中心核病の男性例

A new centronuclear myopathy phenotype due to a novel dynamin 2 mutation. Neurology 2009 72: 93-95.
新たなDYNAMIN2遺伝子変異を認めた中心核ミオパチーの1例

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Reducing body myopathy update

Clinical, histological and genetic characterization of reducing body myopathy caused by mutations in FHL1. Brain 2009 132: 452-464
FHL1遺伝子変異によるreducing body myopathyの臨床的、組織学的特徴

Novel FHL1 mutations in fatal and benign reducing body myopathy. Neurology 2009 72: 375-376.
Reducing body myopathyの新たなFHL1遺伝子変異

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