日本てんかん学会の声明：てんかんのある人の運転適正について
てんかんの病態は多様であることから、てんかんのある人の運転適性につきましては個々に判断されるべきであり、2002年の道路交通法改正により一定の条件を満たせば運転免許証が許可されることになりました。その条件とは以下のとおりです。

1 発作が過去5年以内に起こったことがなく、医師が「今後発作が起こるおそれがない」旨の診断を行った場合
2 発作が過去2年以内に起こったことがなく、医師が「今後、X 年程度であれば発作が起こるおそれがない」旨の診断を行った場合
3 医師が1年の経過観察の後「発作が意識障害及び連動障害を伴わない単純部分発作に限られ、今後症状の悪化のおそれがない」旨の診断を行った場合
4 医師が2 年間の経過観察の後「発作が睡眠中に限って起こり、今後、症状の悪化がない」旨の診断を行った場合

てんかんのある人、ご家族や周囲の人々におかれましては、上記の免許取得・更新条件を厳絡に遵守する必要があります。

症状

ジストニア：多くは、下肢ジストニアにより歩行障害をきたします。ジストニア肢位によって、尖足、内反尖足となること多い印象があります。また、日内変動があり、昼から夕方にかけて症状が悪化し、睡眠によって改善するというsleep benefitを認めることも特徴です
固縮、姿勢時振戦

以上の症状は、レボドパにより著明に改善します。成人発症例では、パーキンソン病様症状などで発症する例も報告されています

検査

血液検査：テトラヒドロビオプテリン(BH4)、GCH1遺伝子変異の検索
髄液検査：ネオプテリン、ビオプテリン、HVA、MHPG、5-HIAA測定（関西医科大学、新宅先生）
脳MRI：あまり特異的所見はありません
PET：ドーパミンPETでもそれほど特異的な異常は検出されません

プテリジン代謝異常
プテリジン（pteridin）は、ピリミジンとピラジンが結合の一辺を共有した構造の化合物です。
まず、プテリジン代謝の律速酵素がGTP Cyclohydrolase1（GTPCH1）です。
GTP Cyclohydrolase1（GTPCH1）は、THの重要な補酵素で、tetrahydrobiopterin（BH4）生合成の最初の段階を触媒します。そのため、脳内のドパミンの減少を引き起こし、ジストニアの原因となります。脳脊髄液における総ビオプテリン（BP、多くはBH4として存在）量とネオプテリン（NP、GTPCH1反応として合成される）量の組成を測定することはGTPCH1欠乏性DRDの診断に有用です。
GTPCH1欠乏性DRDでは脳脊髄液におけるBPとNPの濃度は低下しますが、TH欠乏性DRDは脳脊髄液におけるBPとNP濃度は両方とも正常です。GTPCH1酵素をコードするGCH1遺伝子の変異は常染色体優性遺伝のDRDの原因となりますし、TH酵素をコードするTH遺伝子の変異は常染色体劣性遺伝のDRDの原因となります。

概念
レボドパが著効するパーキンソン症状ですので、PDの一部と考えられますが、多くは20歳代に発症して、血縁結婚の認められる劣性遺伝形式をとることの多いことから、PARKなどの遺伝子変異の関与が疑われます。

特徴
以下のような臨床的特徴が有名です。ジストニアの合併が高いことが特徴とともに、瀬川病との鑑別が問題となります

発症年齢は20歳代が多いが，40歳を少し超える発症者も存在する
多くの症例は血縁結婚の認められる劣性遺伝形式をとる
AR-JPの半数はParkin遺伝子（PARK2(parkin), PARK6(PINK1), PARK7など）、その他遺伝性が明らかでなく病因不明な群もある。SPGの論文も増えている印象もある
歩行障害やdrawingの障害が最初のサインのことが多い
上肢より下肢優位にジストニア姿勢を認める
無動が少なく、認知機能障害が少ない
振戦は目立たず、安静時というよりは姿勢時に多い
自律神経症状としては発汗充進が認められることもあるが希である
筋緊張が強く、固縮のみならず痙縮を認めることもある
起床直後は症状が緩和されるsleep benefitが見られる
レボドパが著効する
薬物治療の開始早期よりジスキネジアやwearing offを起こしやすい

検査
PDと同様に疾患特異的な検査異常はありませんので、臨床所見がすべてですが、ドーパミンPETではある程度異常所見が報告されてはいます。

病理
PDと異なり、Lewy小体なしと言われていましたが、少数例で陽性の報告もあります

鑑別診断
レボドパ特異的著効性については、同じくレボドパが著効を示す小児発症のジストニアとの関連が重要です。そのため、プテリジン代謝異常の有無、GCH-I遺伝子変異の有無の検索が必要になることもあります。

瀬川病
瀬川病以外のプテリジン代謝異常（劣性遺伝性GCH-I欠乏症）
劣性遺伝性TH欠乏症
Wilson病　無動固縮型：銅とセルロプラスミン
フェニルケトン尿症、SCA2,3、有棘赤血球

投与法
イグザレルト錠 15mg:1日1回食後に経口投与
腎障害のある患者（Ccr 30-49mL/min）に対しては、10mg
それ以上の腎機能障害症例には投与しない

自己免疫性

多発性硬化症（MS）
視神経脊髄炎（NMO）
ADEM
アトピー性脊髄炎
脳血管炎による脊髄症
肥厚性硬膜炎の脊髄病変

膠原病に伴う脊髄炎

ベーチェット病
SLE
抗リン脂質抗体症候群
シェーグレン症候群
ANCA関連脊髄炎
混合性結合組織病（MCTD）
結節性多発動脈炎（PN）
Sweet病

傍腫瘍性

CRMP-5関連脊髄炎

その他

サルコイドーシス：実際には肉芽腫性ですが、、、
原因不明の横断性脊髄炎

単純ヘルペス脊髄炎：特にHSV-2
帯状疱疹ウィルス脊髄炎：帯状疱疹出現後に多い
HTLV-I脊髄症
HIV-1関連脊髄症
ポリオウィルス：急性灰白質炎
エンテロウィルス

細菌性

リステリアなど

結核性：radiculopathyを伴うことも多い
梅毒性：後索障害やArgyll Robertson瞳孔（縮瞳、対光反射の消失、近見反射正常）
寄生虫性

ブタ蛔虫：レバ刺し
イヌ蛔虫
ライム病

ゾラデックス（ゴセレリン）
リュープリン（リュープロレリン）

2. 対症療法
手指振戦などに対しては以下の薬剤を使用します

アルマール
リボトリール

セレネース
グラマリール
リスパダール
セルシン

2. 抗不安薬
精神的緊張で悪化する場合に使用します

関節リウマチ

2. 感染症に伴う筋炎

ウィルス性
真菌性
結核性
寄生虫性
細菌性

3. 肉芽腫、肉芽腫様構造物に伴う筋炎

サルコイドーシス
Wegener’s肉芽腫症
Crohn病
Gralunomatous myositis

4. 好酸球性筋炎、筋膜炎
5. 薬剤性
6. 骨化性筋炎（外傷性？）

症状

筋痛、筋力低下、筋萎縮、筋攣縮など：近位筋優位

検査

血液検査：CKは正常でも否定できない。アルドラーゼなどを測定する。CCP抗体、RA、ESR、CRP、MMP-3など
針筋電図
筋MRI
筋生検

病理
一般的な炎症性筋炎の所見に加えて、血管周辺のリンパ球、組織球の集族など

リウマチ性疾患とCK値
RA、SLE、Spondyloarthropathiesなどでは、血清CK値は正常よりも低値を示すことがあります。機序としては、CK inhibitorの存在、クリアランスの上昇、炎症性プロセス、post-transcriptional modification、酵素分解の上昇などが想定されています。

処方例
セルセプト：1回1,000mgを1日2回12時間毎に食後経口服用（1日2,000mg）。なお、1日3,000mgを上限とする。

副作用
副作用は他の免疫抑制剤と同様ですが、頻度はそれほど高くない印象です。
併用禁忌：生ワクチン
免疫グロブリン低下、血球減少、PML、BK腎症、リンパ腫発症、高尿酸血症、消化性潰瘍などなど

検査

血液検査：糖鎖抗体（特にGM1抗体）、他疾患の除外（免疫グロブリン、VEGFなど）
髄液検査：CIDPと異なり、ほとんど異常は検出されません
電気生理学的検査：CB検索に適宜MEP、デジタイマーも
造影脊髄MRI：馬尾、神経根、神経叢の造影効果

1. 脳血管障害の危険因子の管理

高血圧：ARB, ACEI, Ca-blocker, 利尿薬
脂質異常症：スタチン+エイコサペンタエン酸
糖尿病
生活指導：運動、喫煙、ダイエット

2. 抗血栓療法

非心原性：プレタール＞アスピリン or プラビックス？
心原性：プラザキサ、ワーファリン

3. 認知症の対症療法

認知機能障害、BPSDに対しては、ADの項目を参照

1. 食習慣

野菜，果物；ビタミンC，E　（抗酸化作用）
青魚（サバ、イワシなど）：不飽和脂肪酸（EPA, DHA）
赤ワイン：ポリフェノール
高血圧、糖尿病、脂質異常症の治療：血管性因子の除去

2. 運動習慣

有酸素運動（体操，散歩，ランニングなど）1日30分，週5日以上

3. 対人交流習慣

4. 知的行動習慣
チェスやオセロなどのボードゲーム、パズル、文章の読み・書き、楽器演奏、ダンス、スポーツ（ゴルフ・ゲートボールなど）

治療概要
低酸素状態、循環不全状態をいかに短くとどめるかが重要ですので、速やかに心肺蘇生を行いつつ、低酸素状態、低灌流状態の原因を特定して、輸液や血管作動薬等で循環状態を安定化させましょう。
ある程度低酸素状態が続くと、引き続き心停止後症候群（post cardiac arrest syndrome）と呼ばれる多臓器障害が生じますので、中枢神経障害だけでなく、あらゆる合併症の管理が必要となります。そのため、集中治療室での管理が必要です。
第一選択となる治療法は低体温療法ですが、低体温療法の適応とならない場合は、病態に応じた対症療法を行います。

1. 脳保護療法
低体温療法

体温を速やかに32-34℃に低下させ、24時間維持し、ゆっくり復温

2. 一般治療
脳圧、脳血流のコントロール

脳血流：平均動脈血圧を80-100mmHgに上昇
血糖：144-180 mg/dLに管理
PaCO2：35-45mmHg程度を目標に呼吸回数を10-12回/分に設定
脳浮腫：頭部を30°にベットアップし、静脈潅流を改善させてください。あるいは、以下の投与を行います。
D-マンニトール注 200ml/回 30-60分で点滴静注 1日2-4回
グリセオール注 200ml/回 30-60分で点滴静注 1日3-6回

痙攣発作に対する治療

10-40%の症例でけいれん発作が出現します。
こちら参照

ミオクローヌス

リボトリール 1.5-6.0 mg/日　経口
デパケンR 600 mg/日　経口

3. 合併症に対する治療
敗血症、発熱

発熱は、中枢神経への代謝性障害を来すため速やかに是正しましょう。心停止による免疫制御系の障害と消化管の血流不全の遷延化等により、消化管では粘膜の透過性が亢進して，腸内細菌が血中に侵入しやすくなりますし、人工呼吸管理での肺炎や低体温療法復温中での敗血症がしばしば起こります。

深部静脈血栓症、肺塞栓症、その他の血栓塞栓症

消化管潰瘍の予防

4. その他の特殊な病態に対する治療法
Autonomic storms

心停止後に、発作性に高血圧、頻脈、発汗過多、高体温などの自律神経症状が見られることが報告されています。インデラル、セルシン、リボトリール、パーロデル、フェンタニル、クロニジン（本邦未承認）などの効果が知られています

Delayed post-hypoxic leukoencephalopathy

低酸素脳症や一酸化炭素中毒による昏睡状態から改善した数日から数週間後に白質のびまん性脱髄が生じる希な病態が知られています。
脳MRIでは白質のびまん性高信号が見られ、意識障害、認知機能障害、パーキンソニズム、寡動などの症状が出現するようです。
有効な治療法は確立されていないのですが、認知機能障害に対するアリセプト、メマンチン、シンメトレルの投与、パーキンソニズムに対するレボドパ投与の症例報告が一応あります

予後
院内での心停止であっても、退院可能なのは30%以下と予後不良な疾患で、死因は2/3が神経障害により、1/3が多臓器不全です。

生活指導
原因を特定し、再発予防策を立てる。可能な限り正確な予後予測を行った上で、家族には、死亡率の高い疾患であり、救命し得たとしても非常に強い神経障害が残存することが多いことをよく説明してください。さらに、介護者に対するメンタルケアは不可欠と考えられます。

ブロモクリプチン（パーロデル）
ペルゴリド（ペルマックス）
カベルゴリン（カバサール）

非麦角系

タリペキソール（ドミン）
ロピニロール（レキップ）
プラミペキソール（ビ・シフロール、ミラペックスLA錠）

ドパミンアゴニストの特徴

単剤では薬理効果弱い
レボドパ製剤との同時使用で薬理効果増強
レボドパ製剤より作用時間長い
ジスキネジアの出現頻度低い
副作用：精神症状、低血圧、首下がり、腰曲がり
麦角系では消化管系の副作用、心臓弁膜症、間質性肺炎が希に出現する
非麦角系では日中過眠と突発性睡眠。特にドミンは眠気強く、不眠のある方に眠前処方という技もある

ペルゴリド（ペルマックス）、カベルゴリン（カバサール）、プラミペキソール（ビ・シフロール、ミラペックスLA錠）からロピニロール（レキップ）への切り替え療法の換算用量比率

ペルマックス：レキップ ＝ 1:8-15
カバサール：レキップ = 1:3.3
ビ・シフロール：レキップ = 1:4.3

麦角系アゴニストと弁膜症
心臓弁逆流リスクは、ペルゴリドでは7.1倍、カベルゴリンでは4.9倍に上昇し、特に一日投与量が3ｍｇを超えた場合、あるいは投与期間が6ヶ月を超えた場合にリスクが上昇した。と、報告されています。
メカニズムとしては、麦角系アゴニストがセロトニン（5HT）2B受容体に親和性を持ち、心臓弁に発現する同受容体を刺激することにより線維芽細胞のMitogenesisを促進し、弁の線維化が起きるとされています。

症状

脳血管障害：遺伝性小動脈疾患の一つとしても有名です[総説]
末梢神経障害：小径繊維優位に障害され強い痛みを自覚します
眼症状：白内障、角膜混濁
難聴
心機能障害：左室肥大、心弁膜障害、不整脈
腎機能障害：蛋白尿、腎不全
腸管障害：嘔吐、下痢、便秘、腹痛、アカラジア
皮膚障害：被角血管腫、低汗症

酵素補充療法
リプレガル 0.2mg/kg（生食希釈）を40分から2〜3時間ほど時間をかけて点滴静注　2週間に1回

対症療法

末梢神経障害：感覚障害に対する治療
胃腸障害
腎機能障害：食餌療法、ACE阻害薬など。重症例はHDや腎移植
心機能障害：強心剤、抗不整脈薬、ACE阻害剤、利尿剤、ペースメーカー、バイパス手術
脳血管障害：血圧コントロール、抗血小板剤、心原性の場合は抗凝固療法、スタチン

症状
全身症状：発熱、全身倦怠感、易疲労感、食欲不振、体重減少など
筋症状：四肢近位筋/頸筋などの筋力低下、構音障害、嚥下障害、呼吸筋障害
皮膚症状：ヘリオトロープ疹、ゴットロン徴候、レイノー現象
肺病変：間質性肺炎
心病変：心筋炎、心膜炎、不整脈、心不全

検査

血液検査：CK, CKアイソザイム、アルドラーゼ、自己抗体
尿検査：ミオグロビン
針筋電図
筋MRI：特に生検部位はMRI orientedでなくてはなりません
生検：皮膚、筋など
悪性腫瘍の検索

自己抗体と悪性腫瘍
有名なJo-1抗体は筋炎の20-30%と陽性率は高くありません。抗155/140kDa抗体（抗TIF1-γ抗体）は、筋炎の約20%で陽性で悪性腫瘍合併皮膚筋炎の診断マーカーとして使用されるようです。

病理
coming soon
細胞浸潤が筋束周囲の血管にとどまるとCKが正常にとどまることもあると言われています。

分類
大まかには以下の様に分類されますが、各病型が、あるいは中枢神経障害がoverlapすることもあり多彩な症状が出現することが特徴です。

検査

血液検査、髄液検査：自己抗体の測定が重要(SRLでも主要なものは測定可能です)、各種鑑別診断も
末梢神経伝導速度検査
自律神経検査：瞳孔異常の有無も確認を
脳MRI：小脳、辺縁系の障害の合併はないでしょうか？
FDG-PET/CT：悪性腫瘍の検索を

原因
ガイドラインに従って治療を行う前に、まずは原因、促進因子の有無を確認しましょう
1. 内因性
　加齢、精神病素因、認知機能障害、Lewy小体病性変化
2. 外因性
　抗パーキンソン病薬、抗うつ薬、過活動性膀胱治療薬（抗コリン薬）、抗ヒスタミン薬、催眠鎮静薬
3. 促進因子
　a) 身体的要因
　感染、脱水、代謝内分泌異常、低酸素、栄養障害
　中枢性神経障害（脳梗塞、脳腫瘍、けいれん、慢性硬膜下出血など）
　運動能力低下（骨折、疼痛、パーキンソン症状の悪化）
　手術、視力障害、アルコール離脱
　b) 社会的要因
　退職、ストレス、身体症状など
　c) 環境要因
　入院、転院などなど

治療法
一般的には、以下の様に治療を行います。抗パーキンソン病薬の減量、精神病薬の追加は運動症状を悪化させることが多く慎重に行う必要があります。ECTは運動症状もまた改善させる可能性があります。
1. 抗パーキンソン病薬の減量：下記のガイドラインに従う
2. 精神病薬の追加

非定型抗精神病薬
クエチアピン（商品名：セロクエル）：運動症状の悪化があまりないのが利点、DMでは使えない
リスペリドン（商品名：リスパダール）：昔からよく使用されます
アリピプラゾール（商品名：エビリファイ）：dopamine system stabilizer
オランザピン（商品名：ジプレキサ）
クロザピン（商品名：クロザリル）
定型抗精神病薬
精神科と相談しましょう

3. その他の薬剤
アリセプト、レミニールなどのコリンエステラーゼ阻害薬や抑肝散
4. ECT

curative
palliative

3. 神経刺激療法

迷走神経刺激療法

4. 食餌療法

ketogenic
Atokin

5. 免疫療法

症状

認知機能障害、失見当識
精神症状：錯乱、不安、焦燥、情動不安定、幻覚、妄想
けいれん
パーキンソン症状

検査
脳波：
脳MRI:比較的急性期は、両側淡蒼球T1強調像低信号，T2強調像高信号病変。間欠型一酸化炭素中毒では，脳室周囲から半卵円中心を主体とする白質にびまん性のT2強調像高信号病変
危険因子
急性期に以下の様な因子があるとリスクが高まることが知られています

意識消失、神経学的異常
心筋虚血
代謝性アシドーシス
年齢が36歳以上
COHb>25%
暴露>24時間

神経病理
淡蒼球の虚血や壊死、大脳白質の脱髄や壊死、黒質網様部の虚血や壊死、大脳皮質の海綿状壊死、海馬の壊死など様々ですが、白質や淡蒼球の障害が比較的特徴的です。

用法
ジレニアカプセル 1日1回 0.5mgを経口投与

副作用
何らかの心疾患がある場合はあまり勧められません

徐脈性不整脈：初回投与時は外来で内服してもらい6時間はバイタルのチェックを行う必要があります
QT/QTc間隔の延長
黄斑浮腫：眼科受診とともに糖尿病やぶどう膜炎の既往の方は要注意
重篤な感染症：リンパ球数が200/mm^3を下回ったら中止も検討しましょう。VZVの既往、ワクチン歴も必ず聴取。生ワクチンは禁忌です。
EB関連悪性リンパ腫、リンパ増殖性疾患
肝機能障害

心拍数低下の理由
スフィンゴシン1-リン酸（S1P）は心拍数低下作用があるリン脂質です。S1P受容体には5種類のサブタイプがありますが、そのうちS1P1受容体はリンパ球や神経細胞、血管に高発現しています。
S1P受容体の機能的アンタゴニストであるジレニアは、洞房結節に局在しているS1P受容体のシグナル伝達を介して、S1Pと同じ薬理学作用（心拍数低下）を示すことが動物実験で報告されています。もう少し細かく言うと、心拍数低下に関連するイオンチャンネル（GIRK/IKACh：G蛋白質共訳型内向き整流カリウムチャンネル/内向き整流アセチルコリン感受性カリウムチャンネル）を介するようです。

ストロングスタチン

アトルバスタチン(リピトール)
ピタバスタチン(リバロ)
ロスバスタチン(クレストール)

レギュラースタチン

プラバスタチン(メバロチン)
シンバスタチン(リポバス)
フルバスタチン(ローコール)

疫学
原発性シェーグレン症候群に伴う神経症状としては比較的希で、神経合併症のうち無菌性髄膜炎は約2.4％程度の発症割合です。

検査
髄液：単核球主体の増加、形質細胞や組織球などの多彩な細胞の出現、総タンパク、IgG、IgG indexの上昇、SS-A抗体価の上昇
造影脳MRI：希に軟膜の造影増強効果を認めます。
脳波
SPECT
他の感染性疾患、腫瘍性疾患の除外
その他は、シェーグレン症候群 診断を参照

発生機序
炎症細胞の髄膜浸潤や髄膜の血管炎が想定されています。

治療
再発率が高いのが特徴です。初期治療はステロイドが多いと考えられますが、再発例には何らかの免疫抑制剤の追加が必要と考えられます。
1. ステロイドパルス療法