診断

血液検査：赤沈、SS-A抗体、SS-B抗体、その他の自己抗体、免疫グロブリン測定
（SS-Aは高値であっても、低値であっても活動性の指標にはなりません）
眼科受診：シルマーテスト、角膜潰瘍の有無
耳鼻科受診：耳下腺シンチ
皮膚科受診：唾液腺生検
ガムテスト

Sjogren (シェーグレン)症候群に伴う神経症状

末梢神経障害
脳神経症状：三叉神経障害など
無菌性髄膜炎
多発性硬化症類似の中枢神経障害：ミエロパチーが多い

診断基準
1.　生検病理組織検査で次のいずれかの陽性所見を認めること

A）口唇腺組織で 4 mm2 あたり 1focus （導管周囲に50個以上のリンパ球浸潤）以上
B）涙腺組織で 4 mm2 あたり 1focus （導管周囲に50個以上のリンパ球浸潤）以上

2.　口腔検査で次のいずれかの陽性所見を認めること

A）唾液腺造影で Stage1 （直径1mm未満の小点状陰影）以上の異常所見
B）唾液分泌量低下（ガム試験にて10分間 10ml 以下またはサクソンテストにて2分間 2g 以下）があり、かつ唾液腺シンチグラフィーにて機能低下の所見

3.　眼科検査で次のいずれかの陽性所見を認めること

A)　Schirmer 試験で 5mm/5分以下で、かつローズベンガル試験（van Bijsterveld スコア）で 3 以上
B)　Schirmer試験で 5 分間に 5mm 以下で、かつ蛍光色素試験で陽性

4.　血清検査で次のいずれかの陽性所見を認めること

A)　抗 Ro/SS-A 抗体陽性
B)　抗 La/SS-B 抗体陽性

[ 診断基準］
上の 4 項目のうち、
いずれか 2 項目以上を満たせばシェーグレン症候群と診断する。

原因
成人

脳血管障害
Extrapontine myelinosysisなど

小児

周産期障害：被殻、尾状核の障害（脳性小児麻痺）
基底核内有髄線維束

2．薬物療法
　セルシン
　リボトリール
　アーテン：比較的大量に
　ドーパミンアゴニスト：パーロデルなど
　ネオドパストン
　

イノシンプラノベクス内服
インターフェロン脳室内投与（IFNα or IFNβ）
リバビリン脳室内投与

対症療法

抗けいれん剤、筋緊張のコントロール、栄養管理

合併症

病期の進行とともに，重症心身障害に一般的にみられる合併症が加わる。
筋緊張亢進，関節拘縮
睡眠時閉塞性無呼吸及び分泌物過多による呼吸障害
胃食道逆流現象（嘔吐，吐血）

家族ケアー
青空の会

臨床症状
初発症状：学力低下、記憶力低下、行動が変、感情が不安定
その他：歩行が下手、持ち物を落とす、ミオクローヌス

経過　　Jabbourの分類

Ⅰ期：軽度の知的障害、正確変化、歩行障害
Ⅱ期：ミオクローヌス、知的障害や歩行障害の悪化
Ⅲ期：歩行や摂食できず、自律神経症状、筋緊張の亢進
Ⅳ期：意識は昏睡、ミオクローヌス消失、自発運動消失

診断

臨床症状
血清・髄液中麻疹抗体価の上昇、髄液IgG indexの上昇
脳MRI：大脳白質のT2高信号域（Ⅱ期以後）や大脳皮質 の萎縮（Ⅲ期以後）
脳波：周期性同期性高振幅徐波群発
脳生検組織：炎症所見、細胞核内封入体、電顕によるSSPEウイルスヌクレオカプ シド、蛍光抗体法によるSSPEウイルス抗原の証明、脳からのSSPEウイルスの分離
ハイブリダイゼーション法によるSSPEウイルス・ゲノムの脳内における証明
（PCR法ではSSPEでない者の脳でもしばしば陽性となるので，SSPEの診断にはあまり役立たない）

脳MRI T2強調画像：大脳皮質の軽度の萎縮と、白質の高信号を認めます
鑑別診断

早期には，てんかん，心因反応，精神病
大脳灰白質変性症，特に広義の進行性ミオクローヌスてんかん
白質脳症，特に副腎白質ジストロフィー
その他の亜急性及び慢性脳炎

発症機序

ウィルス側の要因
麻疹ウィルスの変異株（SSPEウィルス）が中枢神経系に持続感染
M遺伝子の変異：粒子形成障害をおこす（Mタンパク質；ウィルス粒子の形成と細胞からの遊離をおこす機能）
F遺伝子の変異：膜融合能の亢進（Fタンパク質；エンベロープ融合に関与）

宿主側の要因
IL-4産生が増加して、Th2が増加し抗体産生を促す
MxAタンパク産生が増加し、ウィルス増殖が抑えられ神経細胞が免疫系から認識されにくくなる

改訂版・神経内科のスピード学習と専門医学習
専門医試験、これを持っていないと始まりません

神経病理インデックス
最近、人気のある中枢神経、末梢神経の参考書です

臨床のための筋病理
筋病理はこれで。上記の神経病理インデックスと、この埜中先生の本と、この岡先生が書かれたリンクで、病理はほぼ十分かと思います。

カラーアトラス神経病理
さらに、病理が心配であればこの本も

神経MRI診断学
MRIは良書が沢山あって困りますが、、、

周産期のMSの活動性
MS と妊娠・分娩の関係については多くの疫学 的研究がおこなわれていて、妊娠・分娩が必ずしも MS に悪影響をおよぼさないことが明らかとなっています。
特に、欧州でおこなわれた pregnancy and multiple sclerosis (PRIMS) 研究が有名で、妊娠中のMS 再発率は低く、とくに第3三半期には再発率がおよそ 70% 減少していること が示されています。しかしながらこの研究ではMSとNMO の区別はなされていません。
また、出産後は一時的に再発率が上昇することも知られています。そして、母乳栄養をしている経産婦はMSの再発率が低下するという驚くべき報告もあります。

周産期のMSの病態
一般に、妊娠にともなう母体の免疫機能の変化としてサイ トカインバランスが Th2 へ偏倚することによって、妊娠を維持するように働いていることは有名かと思います。MSはTh1サイトカインが疾患増悪に関与していると考えられているため、妊娠中期のTh2 優位な状態が再発率減少の一因かもしれません。

図説入りでわかりやすいボトックスの作用機序

治療法
1. 心理療法
2. 認知行動療法
3. 催眠療法
4. リハビリテーション
5. 薬物療法
　特にうつ病が合併している場合は、抗うつ薬（SSRIなど）

予後
一般的には、予後はあまり良くなく、治療を行っても14%は不変、38%は悪化したとの報告があります
予後因子 (ref)

Perceived effective treatment by the physician
Presence of anxiety
Elimination of stressor(s)
Complying with instructions to follow-up with other physicians/therapists
Specific medication

予後不良因子

Dissatisfaction with the physician
Weaker physical health
Longer duration of PMD symptoms
History of smoking

A) Historical（病歴）

1. Abrupt onset（急性発症）
2. Static course（非進行性）
3. Spontaneous remissions（自然寛解）
4. Obvious psychiatric disturbance（明らかな精神障害の合併）
5. Multiple somatizations（複数の身体化障害）
6. Employed in health profession（医療従事者）
7. Pending litigation or compensation（係争中の訴訟をかかえる）
8. Presence of secondary gain（二次的利益の存在）
9. Young age（若年、女性）

B) Clinical（臨牀徴候）

1. Inconsistent character of movement (amplitude, frequency, distribution, selective ability)
一貫性に乏しい症状（頻度，振幅，分布など）
2. Paroxysmal movement disorder（発作性）
3. Movements increase with attention or decrease with distraction
（注意させると増加し，気をそらさせると減少する；非常に重要な所見です！）
4. Ability to trigger or relieve the abnormal movements with unusual or non physiological interventions. (e.g trigger points of the body)
(非生理的な不随意運動の誘発，消失（トリガーポイントの存在など）)
5. False weakness
（偽の筋力低下）
6. False sensory complaints
（偽の感覚障害）
7. Self-inflected injuries（自傷行為）
8. Deliberate slowness of movements（意図的な運動遅延）
9. Functional disability out of proportion to exam findings
（診察所見を超える機能障害）
10. Movement abnormality that is bizarre, multiple or difficult to classify
（奇妙で，多発する，分類困難な運動異常）

C) Therapeutic responses（治療反応性）

1. Unresponsive to appropriate medications（適切な治療に対して反応不良）
2. Response to placebos（偽薬が有効）
3. Remission with psychotherapy（精神療法で寛解）

PMD診断のためのビデオプロトコール（J Neuro Sci 2007: 263; 94-99）
以下の連続したタスクを座位で行います。PMDでは、主に5番目のタスクで振戦が減弱し、8.9.番目のタスクで暗示にかかり、11番目のタスクで振戦が増強する特徴があるようです

１．座位で手を腿の上において10秒間
２．腕を前にのばして指広げて10秒間
３．腕を外転させ、肘を曲げる
４．指鼻試験（各上肢5回）
５．片手ずつD2, D5,D3の順にfinger tapping　10回
（反対の腕は前に伸ばして）
６．片手ずつ手首を1-2Hzでゆっくり曲げ伸ばし　10回
（反対の腕は前にのばして）
７．各手で、大腿を速めに10回tappingする
８．腕を伸ばした状態で「過呼吸で振戦が大きくなる」と被験者に伝え、10秒間過呼吸をしてもらう
９．腕を伸ばした状態で、「からだに震えるものが触ると振戦がよくなります」と被験者に伝え、音叉を額に止まるまで当てる（2回）
１０．腕を伸ばした状態で、serial 7sをやってもらう
１１．片手ずつ、机に手をつけないようにしてアルキメデスのらせんを書いてもらう

Long-term effects of childbirth in MS. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:38-41
MSの女性330人を4群（1子供がいない群、2MS発症前に出産、3発症後に出産、4発症前にも後にも出産）に分けて、発症してからEDSS6に達するまでの期間と年齢を調べた。発症後に出産した群（3,4）は1群よりもリスクが0.61倍、どのタイミングであれ出産したもの（2,3,4）は1群に比べリスクが0.66倍と低かった。

Difference in Disease Burden and Activity in Pediatric Patients on Brain Magnetic Resonance Imaging at Time of Multiple Sclerosis Onset vs Adults. Arch Neurol. 2009;66(8):967-971.
小児のMSは成人と比較して病変数が多く、後頭蓋の病変の頻度が高く（68.3% vs 31.4%）、経時的に病変が増加し造影病変数も多かった

Exclusive Breastfeeding and the Risk of Postpartum Relapses in Women With Multiple Sclerosis. Arch Neurol. 2009;66(8):958-963.
多発性硬化症では、出産後少なくとも最初の2ヶ月間は母乳のみで育てるほうが再発までの期間が約5倍遅くなる

Cyclophosphamide therapy in pediatric multiple sclerosis. Neurology 2009 72: 2076-2082.
再発が多く難治性の小児MS例に対してシクロフォスファミド治療は再発予防効果、神経症状改善効果があるが副作用も強く症例の選定が必要である

MRI in the diagnosis of pediatric multiple sclerosis. Neurology 2009 72: 961-967.
小児例であってもMcDonaldのMRI基準をやや改訂することで、多発性硬化症と他の神経疾患の区別が85%の感度で可能

Hepatitis B vaccine and the risk of CNS inflammatory demyelination in childhood. Neurology 2009 72: 873-880.
HBワクチンは一般には小児の中枢神経系炎症性脱髄のリスクを増加させないが、EngerixのHBワクチンは長期間使用すると多発性硬化症のリスクとなる

Increased Relapse Rate in Pediatric-Onset Compared With Adult-Onset Multiple Sclerosis. Arch Neurol. 2009;66:54-59.
小児期発症の多発性硬化症は成人期発症のものよりも再発率が2.81倍高い

全身の休養と保温
バランスのとれた食事内容
ストレスの軽減
口腔内の衛生、齲歯、歯肉炎の治療
また、神経症状と喫煙の関連も指摘されています

神経ベーチェット病

1. ステロイドパルス療法が一般的です
その他、
2. アザチオプリン、メソトレキサート、シクロホスファミドパルスなどの併用が試みられることもあります
3. TNF阻害薬：治療抵抗例
急性型は副腎皮質ステロイド薬治療に反応して改善することが多いのですが、一部は急性発作を繰り返しながら、慢性進行型に移行します。
一方、精神症状、人格変化などが主体とした慢性進行型にあまり効果的な治療はありませんが、メソトレキサート週一回投与(10-15mg/wk)の有効性が報告されてはいます。
眼病変に使われるシクロスポリンは禁忌ですので、神経症状の出現をみたら中止して下さい

血管病変

副腎皮質ステロイド薬（0.5-1.0mg/kg）
以下の免疫抑制剤の併用も考慮します
アザチオプリン(50-100mg)
シクロフォスファミド(50-100mg)
シクロスポリンA (5mg/kg)
外科的治療：動脈瘤破裂例など。手術後に縫合部の仮性動脈瘤の形成などの病変再発率が高いので、可能な限り保存的に対処すべきとの意見もあります。また、手術した場合には、術後再発の防止のための免疫抑制療法を十分に行う必要があるようです。
深部静脈血栓症をはじめ血管病変に対しては抗凝固療法を併用することも多いのですが、肺出血のリスクを上げる可能性もあって一定した見解はないようです

眼症状

虹彩毛様体など前眼部に病変がとどまる場合：副腎皮質ステロイド点眼薬+散瞳薬
重症網膜脈絡膜炎：急性眼底発作時にステロイドのテノン嚢下注射あるいは全身投与を行って、発作予防としてコルヒチン 0.5-1.5mgが良く使用されます。
難治例：シクロスポリン 5mg/kg程度より開始して、トラフ値は150ng/mlを目安に調整します
難治例2：インフリキシマブ（TNF阻害薬）が保険適用となりました。投与スケジュールは関節リウマチに、投与量はクローン病に準じ、0, 2, 6週に 5mg/kg投与し、以後8週間隔とするのが一般的です。

皮膚粘膜症状

口腔内アフタ性潰瘍、陰部潰瘍：副腎ステロイド軟膏を局所塗布
内服薬：コルヒチン、セファランチン、エイコサペンタエン酸など
生活指導：口腔内、病変局所を清潔にたもつことを指導するのも重要です

関節炎

コルヒチン
消炎鎮痛薬
少量副腎皮質ステロイド薬(プレドニゾロン換算10mg程度まで)：上記で効果がない場合に使用します。短期的投与が望ましいようです

腸管病変

副腎皮質ステロイド薬（0.5-1.0mg/kg）：状態をみながら漸減し、できれば中止。長期投与は避けるのが原則です
スルファサラジン (1500〜2000mg)
メサラジン(1500〜2500mg)
アザチオプリン (50-100mg)
TNF阻害薬：難治例
外科的治療：消化管出血や穿孔例

スコア0～3の患者は1.0％、
4～5の患者は4.1％、
6～7の患者は8.1％

メモ：血圧はTIA発作後最初に測定した値を使用する

ABCDスコア

メモ：血圧はTIA発作後最初に測定した値を使用する

CT用の10点満点のASPECTSと、DWI用の11点満点のASPECTS-DWIがあります

A placebo-controlled trial of oral cladribine for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010 Feb 4;362(5):416-26.
多発性硬化症に対する経口fingolimod投与はいずれの用量とも、プラセボと比較して再発率、障害進行リスク、MRI評価のエンドポイントを改善した

Teaching NeuroImages: Middle cerebral artery aneurysm rupture presenting as pure acute subdural hematoma. Neurology 2010 74: e13.
中大脳動脈の動脈瘤破裂により純粋な硬膜下血腫を来した33歳男性例

Peripheral intracranial aneurysm causing subdural hematoma without subarachnoid hemorrhage. Neurology 2010 74: 268.
中大脳動脈末梢枝の動脈瘤によりくも膜下出血の併発なく硬膜下血腫を発症した75歳男性例

1. metronidazole 250mg 4 回/日 経口 または 500mg 3 回/日 10～14 日

2. メトロニダゾール無効例、あるいは非耐容、副作用出現時

vancomycin 125mg 4 回/日 経口 10～14 日

3.重症例

vancomycin 250～500mg 4 回/日 経口 10～14 日

再発性偽膜性大腸炎
1. 初回再発 初回と同治療を行う
2. 再発　(2 回目以後)
vancomycin 減量法

125mg 4 回/日 経口 ７日
125mg 2 回/日 経口 ７日
125mg １回/日 経口 ７日
125mg １回/隔日 経口 ７日

vancomycin 間欠投与法

125~500mg 1 回/2~3 日 経口 21 日

vancomycin, cholestyramine 併用

vancomycin 125~250mg 4 回/日 経口＋cholestyramine 4g 3 回/日 経口 14 日

vancomycin, rifampicin 併用

vancomycin125mg 4 回/日 経口＋rifampicin 300mg 2 回/日 経口 ７~14 日

もっともエピデンスが豊富である.
グラム陽性球菌全般に有効。
組織移行があまりよくないこともあり、トラフ濃度を15〜20μg/mL 前後に設定して使用することが推奨されている。
※ 腎機能障害と血中濃度との関連性は不明である.
※ Red neck 症候群:直接ヒスタミン遊離作用を有するための皮脂発赤や掻痒の誘発
投与速度を遅くするなどで対処できる場合もある

テイコプラニン(タゴシッド)

パンコマイシンと類似構造で、作用も似ている.
• Redneck 症候群などの副作用がパンコマイシンより少ない。
トラフ濃度を15μg/mL に設定することが推奨され、特に心内膜炎や血流感染では20μg/mL 以上に維持しないと治療失敗が噌加するとの報告がある

アルベカシン(ハベカシン)

本邦でのみ使用されており、エピデンスが少ない
MRSA 以外のグラム陽性薗には無効ないし効果が不明
アミノグリコシド系薬なので、共通の副作用や薬理特性がある
ピーク濃度9〜20μg/mL、トラフ濃度く2μg/mL の設定が推奨される

リネゾリド(ザイボックス)

パンコマイシン耐性に対する数少ない抗菌薬の一つである
グラム陽性球菌全般に有効で、組織移行がよい
血中繊度モニタリングが不要
長期(2 週以上)投与で骨髄陣容誘発と、耐性薗誘導のリスクが上昇する

その他
リファンピシン、ミノマイシン、キヌプリスチン・ダルフォプリスチン、ダプトマイシン
など

Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res. 2008 Sep;81(1):1-13.

また、AEDの乳汁移行率は以下の通りです。

Congenital null mutations of the FOLR1 gene: a progressive neurologic disease and its treatment. Neurology 2009 73: 2127-2129.
葉酸受容体アルファ(FOLR1) 遺伝子の機能喪失変異による乳児型脳葉酸欠乏症の家系